脊髓灰质炎所填用表

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1、表1：北京市学校和托幼机构防控脊灰重点人群摸底调查登记表(学校和托幼机构用)区(县)学校(学院)/幼儿园名称联系人联系人电话页码编号姓名性别出生日期(年/月/日)班级联系电话国籍在疆居住地址最近一次来京日期(年/月/日)近2月有无脊灰疫苗接种史有无接种证地区(市)市/县注：表填写的从新疆、巴基斯坦、印度、阿富汗返校或新入学新生及教职员工信息。填表日期年月日单位盖章-2-表2：北京市学校和托幼园所防控脊灰重点人群摸底汇总表（学校和托幼儿园所用）区县　　　学校名称　　　　　　　　　学校类型（划√）：1幼园所，2小学，3中学，4大学，5职高或中专，6其他。填表人　　　　　联系电话　　　　　

2、　　单位盖章班级来自新疆和田学生来自新疆其他地区学生≤40岁来自和田教职工＞40岁来自和田教职工来自新疆其他地区教职工来自巴基斯坦、阿富汗和印度人员总计2月内无脊灰疫苗接种史2月内有脊灰疫苗接种史＜15岁≥15岁2月内无脊灰疫苗接种史2月内有脊灰疫苗接种史合计-2-