腔内激光治疗术联合内镜深筋膜下交通支离段术治疗下肢静脉性溃疡21例体会

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1、腔内激光治疗术联合内镜深筋膜下交通支离段术治疗下肢静脉性溃疡21例体会　　摘要：目的探讨静脉腔内激光联合腔镜筋膜下交通支离断术治疗下肢静脉性溃疡的疗效。方法选择2009年1月～2012年12月收治的下肢静脉曲张合并静脉性溃疡患者21例（21条患肢），应用腹腔镜行小腿深筋膜下交通支离断，腔内激光处理大隐静脉主干及浅表曲张静脉，观察各种临床症状的缓解情况及溃疡愈合时间。结果所有患肢症状明显减轻，浅静脉曲张消失，溃疡均于手术后1～4w内愈合。全部病例随访不低于1年，无静脉曲张及溃疡复发。结论腔内激光联合腔镜深筋膜下交通支离断术治疗下肢静脉性溃疡微创、疗效确切。　

2、　关键词：静脉性溃疡；腔镜；腔内激光治疗　　大隐静脉曲张是血管外科最常见疾病之一，临床主要表现为下肢浅表静脉曲张、踝部及小腿水肿，严重者可出现足靴区皮肤色素沉着、湿疹，小腿或内踝区溃疡等。此类手术创伤大、出血多、切口多、溃疡不易或愈合疤痕明显，且易复发。复发原因主要是传统手术没有办法彻底解决深浅静脉交通支反流问题[1]。我科采用大隐静脉腔内激光治疗术（endovenouslasertreatment，EVLT）+内镜深筋膜下交通支离断术（Subfascialendoscopicperforatorsurgery，SEPS）治疗大隐静脉曲张，特别是合并下肢溃

3、疡取得满意的效果。现将我科收治的20例患者的治疗观察结果报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组21例（21条下肢）。男10例，女11例；年龄41～62岁，平均51.3岁。所有患者均表现为不同程度的下肢浅静脉曲张、足靴区皮肤色素沉着、皮炎以及足靴区活动性溃疡，溃疡范围2～5cm。其中左下肢10例，右下肢11例，未有双下肢同时罹患患者。所有患者均经下肢血管彩超检查证实深静脉通畅，排除深静脉血栓，同时了解大隐静脉、深静脉瓣膜功能情况。　　1.2方法术前常规标记浅表曲张血管，避免遗漏。同时完善相关心肺肝肾功能检查排除手术禁忌。一般采用腰麻，如手术时间较长

4、可采用连续硬膜外麻醉。患肢屈膝外展，于患肢胫骨粗隆下约6cm、胫骨内侧4cm做一1cm切口。切开深筋膜，刺入Trocar，置入腔镜，用镜头做适当的深筋膜下钝性分用分离，形成一潜在间隙，并注入CO2气体，压力保持在20～30mmHg。在腹腔镜孔内后偏上4cm再做一0.5cm切口，具体位置以便于操作为主。腔镜引导下于深筋膜下置入另一Trocar。放入超声刀，在腔镜引导直视下，游离深筋膜下疏松组织，下至足踝部，内至胫骨内侧，向后至中线。交通支一般分布在小腿中下段内侧足靴区，约3～4支。超声刀逐一离断。SEPS操作结束后行EVLT术。在患者卵圆窝处取与腹股沟韧带平

5、行的小切口约1.5cm，股隐静脉交界处高位结扎大隐静脉。取18号套管针穿刺内踝上方大隐静脉主干，向上插入泥鳅导丝。如遇曲张较严重地方可能误入侧枝，反复轻微旋转、进退调试，尽可能到达大隐静脉根部。选取直头5F导管，顺导丝导入大隐静脉主干至根部结扎处。撤出导丝导管内更换为激光光纤，并将导管回退约5cm，暴露光纤。开启激光治疗仪，设置参数，功率12～18W（大腿为18W，小腿为12W），脉冲时间为1s，间隔1s，边烧边退，每秒退约1cm，同时助手加压大隐静脉大隐静脉行径，使其受压后腔内闭合。逐渐退出导管及光纤。然后将功率调整为12W，套管针分别穿刺下肢术前标记的

6、浅表曲张血管，进行激光腔内闭合，避免遗漏。清创溃疡，环溃疡周围行放射多点穿刺，激光束烧灼。术后常规弹力加压包扎，常规应用抗凝药物，出院后穿戴弹力袜3～6个月。　　2结果　　患肢浅表曲张静脉经激光治疗后全部消失，局部血管窦经多点穿刺后亦萎缩；下肢酸胀明显缓解并逐渐消失；踝部及小腿水肿去除加压绷带后2w左右消失，足靴区皮肤色素沉着颜色变淡、湿疹逐渐好转；全部病例小腿或内踝区溃疡在1个月内愈合，随诊大部分病例至发稿时无复发等。全部病例术后住院期间天数平均7d，无切口感染，无皮肤坏死，无下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症。　　3讨论　　临床上不少患有大隐静脉曲张患

7、者未能及时治疗，久而久之形成足靴区的溃疡，经久不愈，严重影响日常生活。之所以溃疡好发于足靴区，是因为临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，常有3～4支，且与大隐静脉不直接相通[2]。此解剖学特点决定了静脉性溃疡好发于此。下肢静脉系统包括浅静脉系统、深静脉系统和交通支静脉系统。大隐静脉曲张导致下肢表浅静脉回心不畅，通过交通支静脉回流深静脉血流增加，深静脉压增高，如果同时合并交通支瓣膜功能不全，压力增高的深静脉血流可通过交通支反流浅静脉系统。反流血液在足靴区血流瘀滞，并发局部微循环改变，毛细血管堵塞，白细胞渗出，集聚，导致血管周围炎性反应，皮肤组织含氧

8、量降低，发生营养障碍，静脉性溃疡发生[2]。综上，治疗下肢静脉慢性