椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄症.doc

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1、椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄症作者：杨正国厚兆军鲁永刚董录平付小兵【摘要】目的探讨小切口椎板间开窗潜挖式扩大术治疗腰椎管狭窄症的临床应用效果。方法自1999～2005年采用小切口椎板间开窗潜挖式扩大治疗腰椎管狭窄症65例，分析其疗效。结果随访65例，随访时间1～5年，优良率达89％。结论潜挖式扩大椎管容积达到了减压目的，不破坏脊柱稳定性，可避免医源性椎管狭窄及脊柱滑脱发生，小切口腰背肌有限剥离、牵拉，可防止肌肉失神经性萎缩，值得临床推广和引用。【关键词】椎板开窗潜挖扩大椎管狭窄症腰椎管狭窄症是脊柱退

2、行性疾患中的常见病，是导致慢性腰腿疼痛的病症之一。随着基础医学和影像技术的发展，其确诊率明显增高，经保守治疗无效后常需手术治疗，自1999～2005年我们采用小切口椎板间开窗潜挖式微创技术治疗腰椎管狭窄症65例，疗效满意，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组选择不伴腰椎不稳及滑脱的患者共65例，其中男45例，女20例；年龄52～79岁，平均65岁。临床表现：慢性腰痛，臀部及双下肢沉重麻木，间歇性跛行，步行小于150m，腰椎活动受限，病变节段椎旁有压痛。病程最长12年，最短6个月，平均3年6个月

3、。　　1.2影像学检查　　均摄腰椎正侧位，过伸过屈侧位X线平片，以评价腰椎的结构和稳定性。显示：生理屈度变直或有侧弯畸形，椎间隙狭窄，椎体骨质增生。腰椎CT显示：常规平扫下三位椎体及间隙可见黄韧带肥厚、钙化或骨化，硬膜外脂肪间隙减小或消失，椎小关节增生、内聚，椎管管径减小，硬膜囊明显受压，38例合并有椎间盘突出或嵴状膨出。狭窄部位：L4～5单节段30例，L3～4、L4～5两节段18例，L4～5、L5S1两节段10例，L5S1单节段7例；单侧狭窄21例，双侧狭窄44例。　　2手术方法和结果　　2.1手术方法3

4、　　硬膜外麻醉，患者俯卧位于手术台，胸部及髂棘处垫枕，悬空腹部，消毒铺巾后，根据术前CT片及X线片显示的病变间隙，按髂棘连线对应的棘突位置确定手术切口，标记出切口线，皮下及椎旁肌肉注射1/100000付肾止血盐水，后正中切口长4～5cm，单侧狭窄剥离一侧椎旁肌，双侧狭窄剥离两侧椎旁肌，注意紧贴棘突从肌肉外侧剥离，范围不要太靠外。椎板拉钩牵开伤口，显露椎板间隙及小关节突后，用手指触摸骶骨斜坡，可进一步确定病变间隙，基本不用C型臂X线机定位。清理干净椎板表面软组织，切除浅层黄韧带，用窄锐骨刀及斜面椎板钳，在上位

5、椎板下缘和下位椎板上缘及关节突内缘开窗约1.2cm×1.5cm大小，再剥离深层黄韧带并切除，显露硬膜囊后用神经剥离子剥离侧方粘连，切除残存黄韧带，显露神经根并保护。锐骨刀斜面板钳配合潜行切除增生内缘的骨质，充分扩大椎管容积，原则上不伤及小关节面。常规探查神经根管，如有狭窄一并扩大，穹隆部增厚椎板亦只潜挖内板扩大，对合并椎间盘突出者或嵴状膨出者行髓核摘除，两侧或两个间隙病变者同法处理。伤口常规放置橡胶管引流，另戳口引出、固定。术后卧硬板床，使用脱水剂、激素3～5d。术后7～10d视情况行腰背肌功能锻炼带腰围离

6、床活动。　　2.2结果　　本组65例，随访时间1～5年，平均1年9个月。参照Naka分级法，优：恢复工作或其他日常活动无症状41例(63％)；良：恢复工作或其他日常活动，但劳累后出现腰部疼痛不适，休息后缓解17例(26％)；可：遗留腰痛或下肢力弱、不适等症状，减少工作或其他活动7例(11％)；差：不能工作或从事日常生活的活动，劳动能力丧失0例。优良率89％，本组无住院和手术后短时间死亡病例。随访期死亡5例(脑出血2例，心肌梗死2例，其他病1例)，但手术评价均为优良。　　3讨论脊柱生物力学理论强调减压时维持脊

7、柱的稳定性，彻底减压，恢复椎管容积是手术的主要目的［1］。脊柱后部结构对于维持脊柱的稳定性起着十分重要的作用。Asano［2］的研究表明，脊柱后部结构要承受20％～30％的压力、21％～26％的张力和42％～45％的旋转力。故脊柱后部结构一旦被破坏，可导致FBSS。Johnsson［3］报道用全椎板切除术治疗腰椎管狭窄症，术后发生腰椎滑脱占20％，而退行性滑脱伴椎管狭窄者术后发生腰椎滑脱加重者高达65％，并认为椎板切除的范围越大，术后腰椎滑脱的发生率越高。国内李超［4］采用同样的方法，优良率高达91.8％。

8、本文的手术研究结果与之相近。我们的经验是充分认识影响脊柱稳定性的各种因素，尽量保留脊柱后部结构不受破坏，采用开窗潜挖式扩大椎管容积，达到了减压目的，基本不破坏脊柱稳定性，可避免医源性椎管狭窄及脊柱滑脱发生。软组织小切口肌肉有限剥离、牵拉有利于术后腰背肌功能恢复及防止肌肉失神经性萎缩。3手术应注意的几个问题：首先，必须严格掌握适应证，对已伴有腰椎不稳或滑脱者在减压的同时应选择固定及植骨融合。减压必须彻底，不可为了保