良好农业规范认证调查表（畜禽类适用）

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1、编号：CQM/JL-SL-00-31-2良好农业规范认证调查表（畜禽类适用）1组织结构：1.1生产组织单位名称□农业生产经营者□农业生产经营者组织农户数量有无分包方□有分包方□无有无合作机构□有合作机构□无1.2档案保存部门：1.3GAP操作记录保存的开始时间：2畜禽养殖：2.1养殖基地的畜禽总数：2.2畜禽养殖总数：2.3GAP畜禽养殖总数：2.4当地主要环境问题问题是否存在问题是否存在空气污染风沙浸蚀化学物质污染水土流失水体富营养化树木过度采伐水资源浪费、破坏生物多样性破坏土地盐碱化土壤板结、腐殖质减少2.5畜禽种

2、源标识方法追溯方法2.6生产设施或设备(自有的或者与其它操作者共用的)：关键生产设备明细表序号生产设备名称生产制造厂用途台数备注良好农业规范认证调查表（畜禽类适用）版本：03第3页共3页编号：CQM/JL-SL-00-31-2主要检测仪器、检测设备明细表序号仪器名称仪器设备制造厂用途精度台数备注2.7基地历史养殖情况□与现在情况一样□与现在情况不一样：2.8当前畜禽养殖的清单序号畜禽种类畜禽品种饲养场区编号生长阶段数量（）2.9所使用的饲料添加剂、兽药清单序号产品名称供货方名称数量（kg）用途3、运输（包括分包方）运输

3、方式和设施：4出口（适用时）：4.1出口的畜禽种类和品种：4.2出口到的国家/地区：4.3出口销售机构的地址：5其它：n农场周边3km半径内相邻单位或组织的经营活动性质描述：良好农业规范认证调查表（畜禽类适用）版本：03第3页共3页编号：CQM/JL-SL-00-31-2n是否有防护服装和/或保护装备的要求?□有□无n是否有任何其他特别的防疫、安全或清洁、消毒要求?□有□无n有无重大动物疫情或食品安全投诉？如有，请说明详细情况。□无□有n排放的主要污染物（名称、浓度和总量）n排放方式（排放地点和去向）n有可能造成重大环

4、境影响的活动、产品或服务:□无□有n是否发生过环境污染事故，是否受到过环保行政主管部门的处罚？□有□无n近两年发生死亡、重伤情况及职业病情况：□无□有n有无特殊危险区域或限制及需说明的情况:□无□有良好农业规范认证调查表（畜禽类适用）版本：03第3页共3页编号：CQM/JL-SL-00-31-2农业生产经营者组织清单序号农场生产经营者名称基地名称基地地址种植/养殖产品种植/养殖规模（亩/头/只）产品数量（）内部审核日期联系人电话良好农业规范认证调查表（畜禽类适用）版本：03第4页共5页编号：CQM/JL-SL-00-3

5、1-2声明本人和本单位郑重声明：我公司为合法实体，其下属的生产的，共计（），生产操作符合GAP的要求，产品可能消费的国家/地区。本调查表中所反映的所有情况均是真实和准确的；为了保证符合国家良好农业规范的标准，我和单位在此同意今后认证机构可对养殖基地和本单位进行实地调查和其它检查步骤（如：采集样品、分析污染残留情况、检查农场购物和销售发票等）。单位负责人（签字盖章）：内部检查员（签字）：日期：年月日日期：年月日良好农业规范认证调查表（畜禽类适用）版本：03第5页共5页