良好农业规范认证申请书

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1、编号：CQM/JL-SL-24-401良好农业规范认证申请书认证委托人名称注册地址邮政地址(含邮编)电话/传真邮箱GLN（□有□无）经纬度组织注册资本（万元）组织机构类型法定代表人组织机构代码证/身份证号（自然人)注册号（□有□无）联系人姓名职务邮箱手机电话传真邮政地址企业情况企业总人数GAP管理覆盖人数认证类别□ChinaGAP□认证级别□一级认证□二级认证□如申请一级认证现场检查没有通过，同意降至二级认证认证选项□农业生产经营者□农业生产经营者组织场所□单一场所□多场所（□建立质量管理体系□未建立质量管理体系）申请

2、类型□初次申请□再认证□扩大□证书转换□认证依据□良好农业规范认证实施规则：CNCA-N-004-2014□GB/T20014.2-2013良好农业规范农场基础控制点与符合性规范□GB/T20014.3-2013良好农业规范作物基础控制点与符合性规范□GB/T20014.4-2013良好农业规范大田作物控制点与符合性规范□GB/T20014.5-2013良好农业规范水果和蔬菜控制点与符合性规范□GB/T20014.6-2013良好农业规范畜禽基础控制点与符合性规范□GB/T20014.7-2013良好农业规范牛羊控制点

3、与符合性规范□GB/T20014.8-2013良好农业规范奶牛控制点与符合性规范□GB/T20014.9-2013良好农业规范猪控制点与符合性规范□GB/T20014.10-2013良好农业规范家禽控制点与符合性规范□GB/T20014.12-2013良好农业规范茶叶控制点与符合性规范□GB/T20014.25-2010良好农业规范花卉和观赏植物控制点与符合性规范□GB/T20014.26-2013良好农业规范烟叶控制点与符合性规范□申请范围□大田□果蔬□茶叶□烟叶□花卉□牛羊□奶牛□家禽□猪□作息时间上午下午良好农业

4、规范认证申请书版本：07第9页共9页编号：CQM/JL-SL-24-401是否轮班工作□否□是轮班制数开展GAP体系运行时间：年月日最近一次内部检查时间：年月日至年月日能否安排在周六、周日进行现场检查：□是□否申请和获得其它认证的情况（□否□是如果是请描述）：证书类型颁证机构证书编号颁证日期证书有效期是否被其他认证机构拒绝认证：□是□否认证机构名称：如有此情况，请说明原因，并提交相关材料。期望现场检查时间：年月日至年月日；现场检查所用语言：£中文£英文其它：方圆标志认证集团有限公司：本单位已获取你公司的公开文件，充分了

5、解国家关于认证认可的法律法规及你公司的认证要求，自愿向你公司提出认证申请并承诺始终遵守有关认证、认证标志使用、认证信息变更通报等要求。本申请书的内容及所附材料属实，并在接受检查/审核时向检查组提供必要的工作条件和真实有效的运作信息。法定或授权代表人:(签字)年月日（公章）良好农业规范认证申请书版本：07第9页共9页编号：CQM/JL-SL-24-401认证委托人生产场所及产品信息1、生产场所（□同认证委托人）生产场所名称注册地址邮政地址（邮编）联系人邮箱电话号码/传真号码/手机组织机构代码证注册号（□有□无）2、产品信

6、息1)作物类□不适用基地名称基地地址经纬度（如果有）Sub-Gln(s)（自愿的）基地面积（公顷）作物名称栽培面积（公顷）预计产量(吨)预计产值（万元）收获期是否存在平行生产设施/非设施是否自行收获是否自行产品处理消费地是否申请认证备注：需填写认证周期生产基地各茬使用情况。2)畜禽类□不适用基地名称基地地址经纬度（如果有）Sub-Gln(s)（自愿的）基地面积（公顷）畜禽名称年出栏量预计产量(吨)预计产值（万元）是否存在平行生产是否存在平行所有权消费地3、处理场所（不含田间处理）□不适用处理场所名称注册地址邮政地址（邮

7、编）联系人邮箱电话号码/传真号码/手机组织机构代码证注册号（□有□无）Sub-Gln(s)（自愿的）经纬度（如果有）处理的产品处理注册之外产品（若有请列出）□否□是是否存在平行生产□是□否是否存在平行所有权□是□否4、分包场所及其活动□不适用分包活动分包组织名称分包组织注册地址注册号（适用时）分包组织生产地址良好农业规范认证申请书版本：07第9页共9页编号：CQM/JL-SL-24-4015、农业生产经营者组织清单□不适用序号农业生产经营者名称基地/加工厂名称基地/加工厂地址产品名称生产规模产品数量（）联系人电话备注：

8、生产场所、产品信息、处理场所、分包场所及农业生产经营者组织清单，以上内容可附加表格。认证委托人主要生产投入品使用情况1、作物栽培生产投入品使用情况□不适用1）肥料使用□不适用作物名称肥料名称施肥时间施肥数量施肥方式(2)植保产品使用□不适用作物名称植保产品名称有效成分防治对象使用时间使用量使用方式安全间隔期2、畜禽养殖生产投入品使