体外循环中全身炎性反应治疗策略.doc

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1、体外循环中全身炎性反应治疗策略【关键词】全身炎性反应综合征；体外循环；生物相容性　　体外循环（extracorporealcirculation，ECC）导致的全身炎性反应对全身各主要器官都有显著的危害。减轻全身炎性反应成了当前的研究热点。近年来多种抗炎方法应用到临床，取得了一些效果。本文总结了最近几年有关抗炎的各项措施，其中包括：生物相容性材料的应用，心内直视手术血液管理方法的改进，使用减轻炎性反应的药物等。这些方法的联合应用可能更有利于将全身炎性反应减少到最小程度。　　1具有生物相容性的涂层材料　

2、　目前应用于临床的生物相容性涂层材料主要有三种：磷酸胆碱涂层材料（仿生物膜）、肝素涂层材料和其它涂层材料，如X涂层（PMEA，Terumo,Japan）材料和SMARXT涂层（SorinBiomedica,Mirandola,Italy）材料。　　1.1磷酸胆碱涂层材料磷酸胆碱涂层材料包含一种共聚体成分（异丁烯酰基磷酸胆碱/月桂基异丁烯酸：MPC/LM），因其这种成分具有亲水特性而被称作水凝胶［1］。水凝胶可以较容易地涂到其他聚合物表面。在磷酸胆碱涂层的管道里，磷脂成分位于外侧，即管腔表面，是电中性的

3、，而另一端可导致血栓形成的磷酸丝氨酸则位于管壁一侧［2］。这种涂层安全，稳定，极少脱落，长期使用依然完整无损［2］。在一些ECC实验中，这种涂层技术被证实有疏蛋白作用，特别是抗纤维蛋白的吸附反应［1-2］，这可能与其表面的亲水特性有关。与未涂层的对照组相比较，涂层管道可抑制血小板的聚集和活化，减少了由活化的Ⅻ因子介导的接触性凝血［2］。MPC还有抑制凝血酶活性的效应，不过其机制还不清楚［1］。这种涂层目前还在进行临床评估,人体试验还不多。Desomer等进行了两项随机化试验（包括成人和儿童），结果显示

4、MPC/LM涂层可减少血小板的激活；减少术后早期出血量，同时也抑制了补体的激活［3］。　　1.2肝素涂层材料（HCC）将肝素以离子键的方式涂层管道是一种有效且相对廉价的方法,但因为存在肝素脱落而不能用于长时间ECC。Carmeda(Medtronics,Minneapolis,MN)系统则是通过聚乙烯氧化物做隔离物，将肝素以共价键的方式与管道壁结合［4］。虽然造价昂贵，但经久耐用，更适合长时间ECC。使用肝素作为涂层之所以有效是因为肝素可作为抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的辅助因子，促使AT-Ⅲ抑制凝血酶原的

5、活化。基于这一理论，临床上使用肝素涂层可以减少肝素化的程度。由于肝素本身可引起纤溶和血小板功能障碍，而肝素-鱼精蛋白复合物又可通过经典途径激活补体。因此，使用HCC减少肝素的用量，也减少了上述副作用。大量临床试验表明，HCC的使用不仅能减少出血和输血量，缩短ICU及住院天数，降低住院期间总费用［4］，还有抑制补体激活的作用［5］，而补体是ECC中全身炎性反应的重要介质。　　1.3X涂层材料和SMARXT涂层材料它们共同之处都是利用“微距”5概念，将细胞与蛋白之间的相互作用减到最小。在SMARXT材料中

6、，将聚已内酰胺的共聚体移入涂层，使其在表面聚集。这类涂层的核心问题是固定并间隔开疏水基团，将亲水的聚已内酰胺置于与血液接触的一面。而蛋白吸附，特别是纤维蛋白吸附作用,以及接触性补体激活反应更多发生在疏水基团表面［6］，通过控制亲水基团与疏水基团之间的微距，竞争性抑制蛋白吸附作用。在人工管道中，白细胞和血小板在流动时易被限制在靠近膜的外侧。利用这种涂层膜结构基团之间的竞争关系，可尽量减少细胞的聚集。实验证明，两种基团之间的微距在10～20nm时，抑制细胞聚集的效果最好［6］。在临床ECC中，与对照组比较

7、，这种涂层可以抑制血栓产生,有明显的保护血小板作用,血小板计数增加，而血小板激活减少［7］。在一些ECCPMEA管道试验中，显示X涂层不仅减少了总蛋白的吸附更能明显减少免疫球蛋白的吸附［8］，而且后者的吸附与补体的激活密切相关。　　2外科手术技术及术中血液管理方式的改进　　抑制细胞因子和白细胞反应的关键因素可能与腹腔肠道的血流变化有关。这种变化导致大量的脂多糖和随之而来的肿瘤坏死因子（TNF）的释放［9］。而腹腔肠道的血流变化与ECC中灌注压力的高低以及采用搏动或非搏动灌注有关。假设采用最佳灌注方式，

8、那么脂多糖的释放可以尽量减少。有关空气-血液界面的影响,即是否需要封闭式静脉贮血室的临床研究也在进行中。一些小样本实验表明。开放式贮血室增加了纤溶反应［10］,不过这还需要进一步实验证明。有人认为即使维持了充足的肝素水平，心内直视手术中的血液仍可能是导致ECC中血栓产生的主要来源之一。使用心内吸引造成的空气-血液界面引起血液的机械损伤。在心内直视手术血液中肝素失效有多种原因,包括：由于肝素发生渗漏使得血液中肝素浓度下降，肝素被激活的血小板释放的血小板Ⅳ因