信息网络传播视听节目许可证申请表

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1、信息网络传播视听节目许可证申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日国家广播电影电视总局统一印制4（一）申请单位基本情况申请单位通信地址邮编单位性质机关（）；事业（）；企业（）；其他组织：注册资本隶属单位无（），有：其他业务证照拥有情况法定代表人简历（请另附页）电话传真手机电子邮箱节目总编简历（请另附页）电话传真手机电子邮箱联系人职务电话传真手机电子邮箱申办承诺我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的视听内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。法定代表人：节目总编：年

2、月日4（二）申办业务情况出名称登陆地址（网站类填写域名）标识（可附页）网站名称（网站类填写此项）业务类别播放自办节目转播节目提供节目集成运营服务其他业务性质公益性政府投资、开办宣传单位开办其他公益组织为非营利目的开办经营性图文信息与视听节目综合服务综合性门户网站专门内容网站专门宽带视听节目内容提供视听节目集成平台运营服务传输网络国际互联网固定通信网、有线电视网组成的城域网、局域网，或虚拟专网ADSL（）；以太网（）；Cable+Modem（）；数据广播（）卫星动通信网GPRS（）；CDMA1x（）；3G（）；其他：微波通

3、信网等其他网络收终端计算机（），电视机（），手机等手持终端设备（）其他：传播方式频道播出点播（含下载）其他传播范围全国特定范围4播出节目内容（可分为新闻，电影，电视剧，综艺，体育，音乐，戏曲，教育，科技，财经，气象，军事，生活信息，等）自办节目新闻自采转载其他节目内容自制节目非自制节目集成或转播节目（可附页）节目提供者节目提供者的广播电视频道名或网上播出名称节目内容（三）审批意见地级市以上行政部门意见年月日省级广播电视行政部门意见年月日批复文号许可证编号备注1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，

4、要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义有疑问，请向广播电视行政部门咨询；2、本表及附页一式四份，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。4