【样表】a《非居民纳税人税收居民身份信息报告表（

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1、【样表】A03054《非居民纳税人税收居民身份信息报告表（个人适用）》 非居民纳税人税收居民身份信息报告表（个人适用）InformationReportingFormofTaxResidenceStatusofNon-residentTaxpayer ForIndividuals)  填报日期：　年　月　日Fillingdate:      Y  M      ○自行申报            ○扣缴申报                            ○ 退税        Self-declara

2、tion        Withholdingdeclaration                  Taxrefund一、扣缴义务人基本信息I.BasicInformationofWihholdingAgent扣缴义务人名称Nameofwithholdingagent　Nameofwithholdingagent:Thewithholdingagentshouldprovideitsfullnameasshowninitstaxregistrationertificate.扣缴义务人纳税人识别号Taxi

3、dentificationnumberofwithholdingagentTaxidentificationnumberofwithholdingagent:Thewithholdingagentshouldprovideitsidentificationnumberasshowninthetaxregistrationcertificate.二、非居民纳税人基本信息II.BasicInformationofNon-residetaxpayer非居民纳税人中文姓名Chinesenameofnon-resid

4、enttaxpayerNameofnon-residenttaxpayerinresidentstate(region):FillinthefullEnglishnameofthenon-residenttaxpayerasshowninhis/herIDdocument,suchasthefullEnglishnameonthepassport.非居民纳税人在居民国（地区）姓名Nameofno-residenttaxpayerinresidentstate(region)非居民纳税人身份证件类型Typeo

5、fIDcertificateTypeofIDcertificate:Fillinthenameofthevalidcertificatethatcanidentifythesoleidentityofthenon-residenttaxpayer,suchasapassport.　非居民纳税人身份证件号码NumberofIDcertificate　NumberofIDcertificate:FillinthenumberoftheIDdocumentofthenon-residenttaxpayer,suc

6、hasthepassportnumber.非居民纳税人在中国联系地址和邮政编码ContactaddressndpostalcodeinChina　非居民纳税人在居民国（地区）联系地址和邮政编码Contactaddressandpostalcodeinthersidentstate(region)　非居民纳税人在中国的联系电话TelephonenumberinCina　非居民纳税人在居民国（地区）的联系电话Telephonenumberinresidentstate(region)　非居民纳税人的居民国（地区

7、）Residentstaeregion)Residentstate(region):Fillinthenameoftheindependenttaxjurisdictionwherethenon-residenttaxpayerisaresident.TaxresidentofHongKongorMacauSARsshouldindicate"HongKongSAR"or"MacauSAR"asappropriate非居民纳税人享受税收协定名称Nameoftheapplicabletaxtreaty　三、扣

8、缴义务人使用信息III.InformatinforUsebyWithholdingAgent提示：“税收居民”是指符合缔约国国内税法中对居民定义的人，包括企业和个人。如果非居民纳税人不是需享受税收协定缔约对方的税收居民，则不能享受税收协定待遇。Note:Theterm"taxresident"meansanyperson(e.g.anenterpriseorindividual)who,underthedomes