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时间:2018-09-03
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1、纤维支气管镜结合硬质支气管镜治疗支气管胸膜瘘1例作者:王涛,冉鹏,肖家荣,张舰,廖景峰,龚正鹏【关键词】支气管瘘;支气管镜;纤维支气管镜;硬质支气管镜;支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘为肺切除术后1种可危及生命的严重并发症,但由于其发生率较低,故临床上报道较少。利用纤维支气管镜结合硬质支气管镜治疗支气管胸膜瘘尚未见报道。现将2006年6月就诊于我院的1例支气管胸膜瘘患者,结合文献分析报告如下。 1临床资料 患者,女,69岁。因右下肺鳞癌术后1个月,呼吸困难伴喘息、咳嗽、咳痰3d就诊于我科。1个月前患者因右下肺鳞癌行右肺中下叶切除,系统淋巴结清扫术。术
2、后顺利恢复,痊愈出院。3d前无明显诱因出现呼吸困难,不能平卧,呈端坐呼吸,伴喘息、咳嗽、咳痰,痰液呈白色泡沫样,量少。自发病以来,精神、饮食欠佳,睡眠差。入院时查体:T37.5℃,P120次/min,R23次/min,BP135/86mmHg。神志清楚,呈端坐位,查体合作,心腹(一)。 专科情况:胸廓对称无畸形,胸壁无压痛,叩诊左肺呈清音,右肺呈浊音,听诊左肺呼吸音清,可闻及少许湿罗音,右上肺呼吸音稍低,下肺未闻及呼吸音。辅助检查:胸片示右侧胸膜增厚,少量胸腔积液并后胸壁包裹性积液;胸部CT示右下肺癌术后改变:右侧膈肌升高,右上肺野纹理增粗、紊乱,右侧
3、包裹性液气胸;纤维支气管镜检查示右中间支气管残端见瘘口2个,外侧瘘口约4.0mm×4.5mm,内侧瘘口约2.0mm×2.0mm,均可见连续气泡冒出。 诊断:(1)右下肺鳞癌术后;(2)右中间支气管胸膜瘘。治疗:在积极控制感染、营养支持、胸腔冲洗、胸腔闭式引流等治疗的基础上,在纤维支气管镜直视下,瘘口处加压注入安可胶,直至胶平铺阻塞瘘口。术后患者无特殊不适,胸引瓶内气体明显减少。4d后再次行纤维支气管镜下安可胶封堵术,术中见内侧瘘口基本愈合,未见气泡冒出,外侧瘘口约2.5mm×3.5mm,于外侧瘘口处加压注入安可胶阻塞瘘口。术后患者无特殊不适。1周后胸引
4、瓶内仍有少量气泡溢出。遂在硬质支气管镜下行右中间支气管胸膜瘘填堵术。患者取平卧垂头位,全麻成功后,经口插入6mm支气管镜检查总气管、右支气管,见有少许分泌物,吸尽分泌物;见右支气管残端内、外侧有潜在裂隙样瘘口,用细块止血纱布3块填塞封堵瘘口,右上叶支气管通畅。生理盐水棉球压迫让止血纱布与组织相贴,取出棉球,手术结束。术毕见封堵成功,咳嗽时无气体从引流管溢出。术后2周患者右侧胸引瓶内未见气体及液体引出,拔除右胸引管。复查纤维支气管镜示右中间支气管残端瘘口已闭合,患者康复出院。 2讨论 2 支气管胸膜瘘为肺、支气管与胸膜之间相通形成的瘘管,为肺切除术后
5、1种可危及生命的严重并发症。临床上肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率在1%~4%,全肺切除术后为2%~16%,多发生在肺切除术后7d~3月[1]。支气管断端肿瘤残留、术前放疗、糖尿病、肺结核痰菌阳性、右全肺切除为瘘发生的高危险因素[2]。患者主要表现为体温升高等胸腔感染征象;体位性刺激性咳嗽;咳出与胸液性质相同的痰液;胸腔引流有气体溢出;肺部可出现罗音及胸振水音等体征[3]。支气管胸膜瘘的处理较为困难,治疗上主要采取控制胸膜腔感染,减轻全身中毒症状;修补瘘口或切除有瘘口的肺叶;消灭死腔,包括胸膜内胸廓成形术、肌瓣填塞或纤维层剥除术。较小的支气管胸膜瘘,做胸
6、膜腔持续吸引、引流,往往可使残腔闭合;加上肋间隙变窄、膈肌升高和纵隔向患侧移位等因素,可以促使残腔闭合。较大的瘘口常引起脓胸,开始可做低位胸腔闭式引流,以后再行胸廓成形术,彻底消灭脓腔,瘘口用血运良好的带蒂肋间肌瓣或大网膜填塞修补[4]。本病例在控制感染、补液、胸腔冲洗、胸腔闭式引流等治疗的基础上,应用纤维支气管镜及硬质支气管镜行支气管胸膜瘘填堵术,取得了满意的疗效。【参考文献】 [1]何沾良.胸心外科手术创新操作与并发症防范处理及图谱详解实用全书[M].北京:人民军医知识出版社,2007:279-280. [2]孙玉鹗.胸外科手术学[M].2版.北
7、京:人民军医出版社,2004.186-187. [3]傅毅立,李辉,胡滨,等.经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘6例[J].中华胸心外科杂志,2006(6):426. [4]黄壮士,寿化山,张灿宇,等.肺切除术后支气管胸膜瘘22例分析[J].中国综合临床,2001(17):116-117.2
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