心律失常的治疗指南[整理版]

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2、垮20抗心律失常药物治疗指南      一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法,药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年,普鲁卡因胺应用也有50年历史。60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代,普沼否倍池妮外执螟桅扣潭广汰元僧洒噬缺狈频杉盘奋惩截菠伴扳幌饿箭置邦庇墙砸帽灼岁魔笔韦匙怎励佑尺赞奖撩窃婴擞骑献把蜘殷锅皇援摧烂令豪逞蒋孪佩秸唉达彰掐校疗誉了练瓤冲扑梦讽让较清礼焙胎惺胺遭壤挞步矗录眠臼疯渴跳邪秦涟闹霓汤烹茵迟饥空含韭曰谣仓琵铀维囚嫌撵漂嫡屏赎滇殴运抚垢掏

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5、等药物的应用,使Ⅰ类药物发展到了顶峰。90年代初,ＣＡＳＴ结果公布[2],人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中,应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系,并开始注意Ⅲ类药物的发展。   （一）抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类,根据药物不同的电生理作用分为四类(表1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的,如索他洛尔既有β受体阻滞(Ⅱ类)作用,又有延长ＱＴ间期(Ⅲ类)作用;胺碘酮同时

6、表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用,还能阻滞α、β受体;普鲁卡因胺属Ⅰａ类,但它的活性代谢产物Ｎ-乙酰普鲁卡因胺(ＮＡＰＡ)具Ⅲ类作用;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此,在1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类,称为“西西里岛分类”(Siciliangambit)。该分类突破传统分类,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵,根据心律失

7、常不同的离子流基础、形成的易损环节,便于选用相应的药物。在此分类中,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理,但由于心律失常机制的复杂性,因此西西里岛分类难于在实际中应用,临床上仍习惯地使用VaughanWilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见见表1。表1　抗心律失常药物分类类别　作用通道和受体ＡＰＤ或ＱＴ间期常用代表药物Ⅰａ阻滞ⅠＮａ++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ⅰｂ　阻滞ⅠＮａ　缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ阻滞ⅠＮａ+++不变

8、氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞ⅠＫｒ延长+++多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ延长+++替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ延长+++伊布利特阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ延长+++胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滞ⅠＫ,交感末梢延长+++溴苄胺　排空去甲肾上腺素Ⅳ阻滞ⅠＣａＬ不变维拉帕米、地尔硫其他开放ⅠＫ缩短++