浅析张锡纯之“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”.doc

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1、浅析张锡纯之“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”【关键词】痰饮；《金匮要略》；和法；温(中药)　　痰饮病的治疗，张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首先提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则。现笔者就自己的理解浅谈如下。　　1痰饮的涵义　　《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第2条提出“四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在肋下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，明确了四饮的分类。故痰饮有广义和狭义之分。以温

2、药和之适用于广义的痰饮还是狭义的痰饮，医家们有不同的理解。　　高学山提出：“此总言用药之治例，病痰饮者，当合四饮而言。以诸饮俱由痰饮传变，故以痰饮统之耳。”最新版高校七年制规划教材《金匮要略》在此条释义中也认为是论述广义痰饮病的总治则。刘胜［2］认为指狭义痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出“病痰饮者，当以温药和之”的同时，还提出了“病溢饮者，当其发汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，“病悬饮者，十枣汤主之”，故“温药和之”乃狭义痰饮的治疗大法。且一个病只有一种治疗大法,《金匮要略》书中别无此例，如是疑违背辨证施治的原则。

3、　　笔者认为此痰饮为广义痰饮。此争论的焦点在于“温药和之”的对象，是仅痰饮，还是四饮。而因为饮为水津所聚，其性属阴，遇寒则凝，得温则行，既成以后，最易伤阳。所以痰饮病当用温药，以治病求本。由于四饮的具体表现又各有不同，治法各式各样，但终不离此总则。　　2痰饮病机　　《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”一旦受内外病邪影响而失调，便可使水液运行失常，停聚而成痰饮。如肺失通调，三焦水道不畅；或脾失健运，水湿不行；或肾阳虚衰，不能化气行水，膀胱决渎失司，均

4、可形成痰饮。正如《景岳全书》论痰饮时指出：“凡五脏之伤皆能致之，故致此者，当知所辨，而不可不察其本也。”　　痰饮病总属阳虚阴盛，本虚标实之候。其本在于脾肾虚寒，其标是指饮邪充斥肺胃而出现的胸腹胀满、咳喘、眩冒等症而言。脾阳能运化，则饮邪自除，犹“离照当空，阴霾四散”。因饮属阴邪，最易伤人阳气，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，根据“寒者热之”、“虚者补之”3的原则，用温药以温脾肾之阳而治本，脾肾阳气充盛，运化功能正常，以绝水饮之源，则饮邪自除。　　3“温药和之”的含义　　饮邪得温始开，得阳始运，而温药恰有振奋脾肾之阳气

5、、开发腠理、通行水道之作用。脾阳充，则脾气散精；肾阳振，则水精四布，使新得之水液化生津液与五经并行而布散全身，且能使既停之饮邪从汗与小便排出体外，故温药治饮，如矢中的。温药属四性中的温性，但不一定局限是温性的药物，辛温、苦温、甘温等温性方剂也当包括在内。按照饮停部位的不同，可选用不同的温性方药。如饮停上焦胸胁，可用桂枝、细辛等；饮停中焦肠胃，可用生姜、干姜、半夏、白术；饮停下焦，可用附子、肉桂、细辛。若饮邪停聚的部位偏上趋表，则宜根据“其在皮者，汗而发之”的原则，以温药温阳发汗，可予大、小青龙汤；若饮邪偏下趋里，则又当根据“其下

6、者，引而竭之”的原则，以温药温阳化气利小便，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”　　“温”者，温振阳气。温药，其温和之气能够温补脾肾真阳。此“温”绝非专指补益，不可过于刚燥，过燥必伤正，故言“和之”。立法上“和之”，即温之不可太过，以和为度。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火散气，少火生气。”温药多属燥烈之品，若用之适度，其温和之气能够温补脾肾真阳，如春之日，一经中天，冰雪随之消融；如用之过度，则有耗气伤精之弊，如盛夏酷暑，赤日炎炎，使泽溏干涸。且痰饮内停，阴津已伤，饮邪

7、郁积日久，亦易化热伤津，若再过用燥烈之品，非徒无益，反而有害。用药上“和之”，就是在温阳的同时，还有行、消、开、导之意。魏念庭在《金匮要略方论本义》中论述：“言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温补之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导。总不出温药和之四字，其法尽矣。”煎服上，立法处方能与病合，而煎服不当，亦不符“和之”法则，尤其苦寒峻猛之品损胃伤正，用之终属权宜之计，不可过服，当中病即止。故在煎服法上，张仲景十分考究，如甘遂半夏汤以蜜和药汁再煎顿服；以肥大枣煎汁和服芫花、

8、甘遂、大戟末的十枣汤，要求“强人服一钱匕，羸人服半钱匕，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养”，既以肥大枣护胃顾正，又强调“强人”、“羸人”以及“平旦”的因人、因时治宜，这些均强调了攻邪勿损正的治疗原则。在服药后的反应上，仲景也十分注重：如苓桂术