交叉克氏针双侧张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折.doc

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1、交叉克氏针双侧张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折【关键词】肱骨骨折；骨折固定术，内；儿童；肱骨髁上骨折；张力带肱骨髁上骨折是儿童常见的骨关节损伤，约占小儿四肢骨折的3%~7%，肘部骨折的30%~40%。由于儿童肱骨髁部宽而扁薄，骨折后存在复位困难、不易维持、对位差、易发生肘内翻和关节活动受限等问题，治疗的方法虽有多种，但均各有利弊。2002年4月起采用内外侧交叉克氏针双“8”字钢丝张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折56例，取得满意临床疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组56例，男41例，女15例。年龄3.5~12岁，均为玩

2、耍或行走跌倒受伤。右侧38例，左侧18例。伸直型42例，屈曲型14例，开放性骨折5例，其中合并桡神经损伤1例。伤后至手术时间：6h内者5例，3~7d者51例。1.2手术方法采用臂丛麻醉或氯胺酮麻醉，驱血后上止血带，患肢置于胸前。取肘后正中切口，切开深筋膜，显露肱三头肌腱膜，游离尺神经后牵开妥善保护，将肱三头肌腱膜作尖朝上的舌形切开，腱瓣翻向远侧，纵行切开肌层及关节囊，骨膜下剥离充分暴露骨折部位[1]；合并桡神经损伤的1例先探查桡神经，术中证实为挫裂伤；清除骨折端凝血块并牵开嵌压于骨折端的软组织；术者与助手先持续轻柔的牵引纠正骨折前

3、后重叠移位，再纠正侧方和旋转移位；骨折端复位时遵循桡侧嵌插、尺侧稍分离、尺偏型矫枉过正或轻度桡偏、桡偏型不矫枉过正的原则[2]。复位时配合左手食指和拇指夹持、推顶作用，并触摸尺骨鹰嘴窝和冠状窝判定复位准确的情况后，伸屈活动肘关节观察恢复提携角后，利用左手拇指及其他各指推顶稳定维持骨折，持电钻克氏针从外上髁斜行45°向内上方钻入直径1.5~1.8mm的克氏针，使针尖穿出对侧近端骨皮质约3mm左右，内上髁穿针时注意触摸，避开尺神经沟，依照前法交叉钻入克氏针至对侧皮质，伸屈肘关节，检查肘关节功能恢复情况及骨折部位稳定后，用2根钢丝分别将

4、同侧克氏针针尖与针尾加压固定，再次伸屈肘关节无异常后，剪断针尾折弯留置皮下，注意内上髁折弯的针尾对尺神经的嵌压，冲洗放置引流，逐层关闭切口。术后使用抗生素5~7d预防感染，适当脱水消肿处理，术后用前臂吊带将肘关节固定于功能位，早期开始主动、被动伸屈肘关节功能锻炼，术后6~8周拔除克氏针及钢丝。2结果3所有患者均获随访，随访时间6~15个月，平均9个月，术后1周、4周、6周、8周、半年定期摄患肢肘关节正侧位片，骨折均4~6周达到临床愈合标准，根据李稔生等[3]肘关节术后功能评判标准评定疗效。优：肘关节屈伸10°以内，肘内翻5°以内；

5、良：肘关节屈伸10~20°，肘内翻5~10°；可：肘关节屈伸受限21~30°，肘内翻11~15°；差：肘关节屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上。本组结果：优24例，良28例，可4例，优良率92.9%。无一例出现骨折再移位和尺神经损伤，无肘内翻发生；术后X片显示骨折复位，克氏针交叉内固定位置满意（如图1）。3讨论儿童肱骨髁上骨折对无移位或移位轻、患肢肿胀轻者可行手法复位，小夹板或石膏外固定，但对于严重移位、肿胀明显或伴有神经损伤的肱骨髁上骨折采用切开复位内固定是必要的，不主张多次手法复位，不仅患儿痛苦大，更加重局部软组织的损伤，增

6、加肘关节功能障碍的风险。手术时机应避开肿胀高峰期，肿胀重者须抬高患肢悬吊牵引，加强脱水治疗，待肿胀减轻后再手术[4]。目前，儿童肱骨髁上骨折内固定以交叉克氏针较为常用。有生物力学测定表明：内外侧交叉克氏针在抗压、抗侧弯、抗侧方移位、抗旋转方面明显优于外侧交叉克氏针组和外侧平行克氏针组，可以在最大程度上避免骨折复位后的骨折远端倾斜、旋转移位引起的肘内翻，虽然在肘关节肿胀的情况下内外侧交叉克氏针的操作过程中有嵌压损伤尺神经的可能，但通过仔细的操作，可以避免尺神经的损伤[5]。其缺点是术后需要长时间的外固定，不能满足早期关节活动的需要，

7、不利于肘关节功能的早期恢复，术后容易出现肘关节僵硬。杨勇等[6]报道，通过生物力学实验证实了改良张力带固定效果明显优于交叉克氏针，其稳定性能满足术后早期主动活动肘关节的生物力学需要；根据AO张力带纲丝的原理，在交叉克氏针的基础上加尺桡双侧“8”字钢丝张力带内固定，可使肘关节早期进行伸屈活动的功能锻炼，因其在活动时，骨折端所承受的张应力可转化为有利于骨折愈合的压应力，使内外侧所受应力处于相对动力平衡状态，能够有效地防止产生肘内翻畸形，避免出现肘关节僵硬和骨化性肌炎的发生，有利于早期骨折愈合。本组仅有４例出现轻度肘内翻，发生率7.1%

8、。采用双侧张力带钢丝内固定后可以免除外固定，早期进行主动、被动伸屈肘关节的功能锻炼；本组56例术后仅用前臂吊带将肘关节固定于功能位，无须石膏托外固定，术后正确指导患儿进行主动、被动伸屈肘关节功能锻炼，不仅肢体消肿快，而且关节功能恢复良好，未发现因早