思维与沟通实习报告(模板)刘迪

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1、安徽医科大学护理学院《思维与沟通》课程实践报告姓名刘迪年级05级班级48班学号0521070045实习医院安徽省立医院实习科室脑外科实习时间2007年12月10日至12月23日实习成绩一、一般（社交）性沟通：目的是与沟通对象建立良好护患关系并了解沟通对象的一般资料及文化社会背景等。(一)沟通时间与地点:1.12月11日，15：00，病房2.3.(二)沟通方式:1.专题面对面沟通;2.利用治疗、护理间隙沟通；3.其它(三)沟通内容记要:1.姓名章金伟2.性别（男、女）3.年龄37岁4.民族汉5.职业商人6.婚姻（已、未）7.文化程度

2、①硕士以上②本科或大专③高中或中专④初中以下⑤文盲8.家庭月收入①2000元以上②1000-2000③500-1000④500元以下9.家庭所在地浙江省上虞（市、县）百花街道（乡、镇）丰一村10.主要家庭成员及职业妻子：商人11.家庭成员目前健康状况妻子：健康女儿：健康12.其它:6个月前因车祸致颅骨损伤(四)效果：确定目的已达成并报告指导老师的时间:12月11日，16：00指导老师签名:二、评估性沟通：目的是了解沟通对象的一般诊疗情况、进行护理评估、提出主要护理问题等，以利于确定治疗性沟通的主题和方案等。(一)沟通时间与地点:1

3、.12月13日，15：20-16：50，病房2.12月14日，15：00-16：30，病房(二)沟通方式:1.与患者面对面;2.与家属面对面；3.查找医疗文件；4.其它(三)沟通内容记要:1.病房床号6床2.入院时间2007年12月10日3.入院原因系车祸伤后颅骨缺损6个月，现要求行颅骨修补术4.既往史2007年6月因车祸伤在外院行手术治疗5.本次住院医疗诊断颅骨缺损76.病人目前所处时期①刚入院②诊疗阶段③药物治疗④手术治疗（a.术前b.术后）⑤康复期⑥即将出院⑦其它7.现行的治疗方案（新入院病人，此空可不填）甘露醇降低颅内压，

4、营养支持8.目前专科情况：①生命体征T37.5℃P72次/分R19次/分BP117/70mmHg②主要症状无明显症状③阳性体征无④实验室检查淋巴细胞百分比↓，中性粒细胞百分比↓，网织红细胞百分比↑9.准备采用的治疗方案甘露醇250mltid，尼莫酮微泵10.患者生活能力①完全自理②部分自理③完全不能自理11.患者睡眠习惯①正常②入睡困难③易醒④多梦⑤失眠⑥需用药才能入睡12.患者情绪①平静②焦虑③恐惧④忧郁⑤易激动⑥无反应13.患者对自身疾病的认识①充分认识②部分了解③完全不了解14.家庭对患者治疗的态度①全力以赴②克服困难③一般

5、④其它15.评估性沟通过程记录（包括所有沟通参与者沟通的主要内容、表现出的反应和情绪等）护士患者1.你好，我是这里的实习护士，我叫刘迪，你可以叫我小刘，你现在感觉怎样？2.询问：入院原因、既往史、睡眠习惯等。3.你在饮食方面注意些，多吃水果和蔬菜，多喝水，如果三天的话，医生会开一些药给你，不用担心。4.询问：你知道颅骨修补术有哪些材料吗？你希望用那种材料呢？1.还好，没有什么不舒服的感觉。（患者精神饱满，情绪稳定）2.都还好，只是来了有2天都没有解大便，有些便秘。3.家属：那谢谢你了！4.这还真不知道，医生也没说，可以告诉我吗？7

6、护士患者5.解释：现在临床上主要有自体骨移植、同种异体骨移植术、异种异体骨移植和异物移植术。目前相对较好的是异物移植术，常用的有聚甲基丙烯酸甲脂，即有机玻璃，其特点是轻而坚韧度较强，不易破碎，化学性能稳定，可透过X线，便于术后检查，塑制手续简单，取材方便，缺损大小性状在选用时不受限制，术后组织反应轻。硅橡胶和陶瓷材料是比较理想的新型颅骨缺损修补代用品。6.解释：具体我不怎么清楚，可以帮你问一下老师，跟你们聊了那么长时间，病人需要休息。我们明天下午3点准时过来，再详细介绍治疗方案和患者需要注意的事项好吗？7.要多注意休息啊！再见！（

7、整理床铺）5.哦，有点明白了。听起来停不错的，我们可以考虑一下。家属补充：那手术费用大概多少呢？6.好的，非常谢谢你啊，那我们明天再见7.再见16.问题明确：目前诊疗阶段患者应该了解但不了解的与疾病相关的内容主要是：手术相关知识及术后注意事项17.拟采用治疗性沟通的方式：①指导性交谈②非指导性交谈(四)效果：确定目的已达成并报告指导老师的时间:12.14，17：00指导老师签名:刘萍三、治疗性沟通：目的是为沟通对象提供与疾病诊疗护理相关的生物、心理、社会、文化、环境等认知支持等。（一）沟通准备阶段记要1．明确治疗性沟通主题(如入院

8、指导、各类一般及特殊检查指导、各类手术或产前指导、各类手术后或产后指导、各类留置管使用指导各类用药指导、饮食指导、功能恢复及训练指导、心理疏导或出院指导等)及提纲。主题：颅骨修补手术知识宣教及术前准备及术后注意事项目的：7知道患者做好术前准备，明确