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1、颅脑损伤诊断与治疗基础神经外科*教学目标1、颅脑损伤诊断与治疗基础；2、颅脑损伤诊断治疗临床思维；3、一定的阅读颅脑损伤CT片的能力；4、颅脑损伤重症的基本处理（程序）思路。*原因交通事故最多跌倒闭合性脑损伤多为坠落伤产伤战伤都因暴力直接或间接作用头部致伤。*外伤方式1。直接损伤：（1）加速损伤（2）减速损伤（3）挤压伤2．间接损伤：（1）传递性损伤（2）甩鞭式损伤：（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理闭合性脑损伤的机理比较复杂，主要有二：（1）由于颅骨变形，骨折造成脑损伤（2）由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损
2、伤。原理与好发部位闭合性脑损伤的分类1．病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤（图）。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿（图）和脑肿胀（图）、脑水肿（图）2．临床分类：轻、中、重、特重型颅脑损伤颅脑损伤分型，类型昏迷记分症状体征CT轻型颅脑损伤昏迷<30分GCS记分13～15分头痛，头晕、恶心呕吐、逆行性健忘腰穿压力正常神经系统检查无明显阳性体征CT无异常发现中型颅脑损伤昏迷<12hGCS记分9～12分头痛，头晕、恶心呕
3、吐、有或无癫痫，腰穿压力200～350mmH20，血性神经系统检查有肢体瘫痪及失语，有轻度脑受压及生命体征改变可有局限性小出血及血肿，发脑水肿，中线移位<3mm重型颅脑损伤昏迷>12hGCS记分6～8分腰穿压力>350mmH20，血性神经系统检查有肢体瘫痪及失语，有脑受压及生命体征改变蛛网膜下腔出血，颅内散在出血灶，血肿>60ml，脑沟、池变窄或消失，中线移位>3mm特重型颅脑损伤昏迷>12h或持续GCS记分3～5分腰穿压力>500mmH20，血性已有脑疝，四肢瘫痪，脑干反射消失；广泛蛛网膜下腔出血，颅内血肿>60ml，颅
4、内大面积脑梗塞，环池消失，中线移位>5mmGCS格拉斯哥昏迷分级（glasgowcomascale,简写GCS，表）睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲（去皮质）3不能言语1刺痛身体过伸（去脑强直2不能运动1脑损伤原发性脑震荡脑挫裂伤继发性颅内血肿（硬膜外/硬膜下/脑内）脑肿胀脑水肿脑震荡（病名已废除） 建议归入脑挫伤病理 无肉眼可见的病理变化，显微镜下可以观察到点状出血、水肿。有的毫无异常。短暂
5、的脑功能障碍机理，为脑干网状结构损害所致。临床表现1、意识障碍伤后立即出现，不超过半小时。2、逆行性遗忘：伤前、伤时、伤后一段时间内3、伤后:面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失,头痛、头昏、恶心呕吐4、神经系统检查一般无阳性体征脑挫裂伤病理：多发生在脑表面皮质,也可在脑深部。位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。严重时均合并脑深部结构损伤。显微镜下见脑实质点片状出血、水肿和坏死。脑挫裂伤的继发性改变早期主要为脑
6、水肿和出血或血肿形成。脑水肿包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后立即出现。后者为血脑屏障破坏，血管通透性增加，细胞外液增多，主要发生在白质，伤后2～3日明显，3～7天内发展到高峰。临床表现1.意识障碍多较严重,持续时间较长,数小时或数日,数周,数月,持续至死或植物生存2.颅内高压症状,如头痛.呕吐乃因脑出血,脑水肿引起,血压偏高,脉搏加快,呼吸急促。如血压升高,脉搏缓慢有力,呼吸深慢,提示脑疝。3.神经系统体征:偏瘫,瞳孔,锥体束征阳性,肌张力,去脑强直等症状。延髓损时出现严重的呼吸,循
7、环障碍。下丘脑损伤:昏迷、高热或低温,尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状继发性脑损伤颅内血肿颅内血肿病理病理 由于颅内血肿导致颅内压增高，脑疝的发生。一般颅腔可代偿的容积约占颅腔总容积的5％左右，即相当70毫升。单纯血肿量在此范围内可不出现明显的颅内压增高表现。但伴有脑挫裂伤的颅内血肿，因脑挫裂伤和脑水肿，脑体积增大，故幕上血肿超过20～30毫升，幕下血肿10毫升，即可引起脑受压和颅内压增高症状，甚至发生脑疝。颅内血肿的病理生理变化。（图）。脑疝1.小脑幕切迹疝：①颅内压增高症状：剧烈头痛、频繁呕
8、吐、烦燥不安等。②意识改变：表现嗜睡、昏迷。③瞳孔改变：压迫动眼神经，初期病侧瞳孔缩小，继之散大。晚期可出现双侧瞳孔散大。④运动障碍：压迫脑干，初期对侧偏瘫，晚期四肢肌张力增高，呈去大脑强直。⑤生命体征紊乱：表现为血压升高，脉搏，呼吸缓慢，体温升高。晚期：血压和体温下降，脉搏频而微弱。最后呼吸先停止，后
