附件：福州市企业上市引导基金管理机构申请材料.doc-附件

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1、附件福州市企业上市引导基金管理机构申请材料申请单位：（签章）地址：负责人：联系人：联系电话：电子邮箱：填报时间：年月日-3-申请材料清单序号文件名或文件内容备注1福州市企业上市引导基金管理机构申请书2申请机构情况2.1申请机构基本情况表附件12.2申请机构主要管理人员情况表附件22.3申请机构所管理基金情况表附件32.4申请机构近2年设立基金的募集情况，内容包括募集起始和完成时间，是否有第三方机构帮助募集（募集金额）等3组建方案3.1方案文本附件43.2福州市企业上市引导基金章程（合伙协议）草案3

2、.3福州市企业上市引导基金管理团队投资情况表附件54有关证明材料（如无特别说明，请提供加盖公章复印件）4.1申请机构营业执照及工商基本情况表4.2申请机构公司章程或合伙协议4.3中国证券投资基金业协会私募基金管理人登记备案证明4.4激励约束、风险控制、投资决策机制等内部制度文件4.5审计机构出具的最近一年的财务报告4.6投资福州地区的资金总额不低于基金规模70%的承诺函4.7社会出资人出具的出资承诺函，或管理机构兜底的出资额承诺4.8所管理、受托管理的股权投资基金的资金规模证明文件4.9申请机构业

3、绩说明，内容包括至少3个牵头主导投资案例介绍以及已投资企业列表附件64.10申请机构及投资管理人员无受过行政主管机关或司法机关处罚不良记录说明材料（加盖公章原件）-3-福州市企业上市引导基金管理机构申请书福州市金融办：根据《关于遴选福州市企业上市引导基金管理机构的公告》相关要求，本单位拟申请成为福州市企业上市引导基金管理机构。现提出相关申请材料，请审阅。本单位郑重承诺，此次为申请福州市企业上市引导基金所提交的全部文件及资料均真实、准确、有效。如果出现有关法律、法规禁止发生的行为，本单位将承担由此引

4、起的一切法律责任。联系人：联系电话：申请单位（签章）：申请时间：年月日-3-附件1申请机构基本情况表申请机构名称注册地址法人代表/负责人股东及持股比例联系人/联系方式姓名职务办公电话手机传真电子邮件通信地址管理基金情况累计管理数量累计管理规模已实现退出数量及规模已实现退出收益情况（年投资收益率）管理基金募资情况累计募资金额累计募集家数单笔募资金额1亿元以上的数量及规模募资对象总资产在10亿元以上的企业数量已投资项目情况累计项目数量累计投资规模已退出项目数量及规模已退出项目收益情况（年投资收益率）已

5、投资项目在会待审情况累计项目数量累计投资规模已成功IPO项目情况累计项目数量累计投资规模备案情况申请机构是否在政府主管部门备案且处于年检有效期限内是　□否　□负责人签名　　　　　　　　　　　申请机构盖章-3-附件2申请机构主要管理人员情况介绍（包括但不限于法定代表人和高级管理人员，主要提供主要管理人员情况表及其身份证复印件、相关毕业证书、职业证书复印件等）。申请机构主要管理人员情况表姓名出生年月职务毕业院校学历专业工作简历关注领域及主要业绩-4-附件3申请机构所管理基金情况表申报机构名称（盖章）：

6、序号管理基金名称基金行业类型基金设立时间基金实缴出资额主要有限合伙人企业名称企业性质企业实缴出资金额固定收益还是保底收益投资收益率(年%)退出时间退出方式企业联系人及电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　*投资收益率=投资净收益/（投资本金*投资期）-5-附件4福州市企业上市引导基金设立方案（包含但不限于以下内容）一、福州市企业上市引导基金设立的基本框架（基金名称、注册地、经营范围、存续年限、计划募集资金金额、募集资金方式、募集资金到位计划、门槛收益率、基金管理费用、业绩奖励及收

7、益分配等）。二、福州市企业上市引导基金拟采取的投资策略（投资行业、投资阶段、投资地域、投资金额、退出策略等）。三、福州市企业上市引导基金拟设立的管理架构（包括基金组织架构、人员配置情况、投资决策委员会构成情况等）。四、福州市企业上市引导基金拟制定的内部控制、风险控制制度及具体措施（项目投资流程、尽职调查制度、投资决策委员会议事规则在内的各类内部控制、风险控制制度）。五、福州市企业上市引导基金拟聘请的管理团队成员简介（主要包括：主要管理人员的教育背景、专业领域、投资业绩、其他资源情况、正在管理的其他

8、基金情况和拟在本基金投入时间比例等，以及附件5福州市企业上市引导基金管理团队投资情况表）。六、福州市企业上市引导基金储备项目情况及投资收益预测（储备的与基金成立目的相符合的项目基本情况、项目介入深度、项目成熟度判断、拟投资金额及占比等）。七、其他需说明情况（本机构资源及优势分析，包括描述本机构是否管理过同类基金或Pre-IPO基金的情况；基金业协会创投类（10亿以上）排名情况；在资金募集方面及上市退出减持等方面的优势等等）。-6-附件5福州企业上市引导基金管理团队投资情况表申报机构