校园登革热病媒蚊孳生源自我检查表

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1、校園登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表檢查學校：台中市葳格高級中學檢查人員：校長簽名：檢查日期：104年09月18日檢查週別：第3週督學查核：是否有下列積水處或積水容器：◎校園內、操場1.假山造型水池(凹槽處)有□無□改善□未改善□()2.花圃有□無□改善□未改善□()3.樹葉捲軸、椰子殼、樹幹的樹洞有□無□改善□未改善□()4.水溝是否有積水有孑孓滋生有□無□改善□未改善□()5.桶子(水桶、鐵桶、塑膠桶等)有□無□改善□未改善□()6.空瓶、空罐有□無□改善□未改善□()7.保麗龍或塑膠製品有□無□改善□未改善□()8.廢輪胎有□無□改善□未改善

2、□()9.雕像(凹槽處)有□無□改善□未改善□()10.運動器材有□無□改善□未改善□()◎資源回收處1.資源回收桶有□無□改善□未改善□()2.水泥槽有□無□改善□未改善□()◎生物教材園1.天然積水容器(竹籬笆竹節頂端、竹筒、大型樹葉、椰子殼)有□無□改善□未改善□()2.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等獲盛裝寵物飲用水容器)有□無□改善□未改善□()3.澆花灑水桶、花盆盆栽底底盤有□無□改善□未改善□()◎教學、行政大樓及體育館頂樓/地下室1.為使用中的冷卻水塔有□無□改善□未改善□()2.不使用或未加蓋的水塔(蓄水塔)有□無□改善□

3、未改善□()3.積水地下室、頂樓地板積水有□無□改善□未改善□()4.地下室內的集水井、消防貯水池有□無□改善□未改善□()5.排水溝是否積水有孑孓孳生有□無□改善□未改善□()6.寒暑假間或久未使用馬桶、水箱有□無□改善□未改善□()◎教室、前後走廊、辦公室1.花盆、花瓶、水生植物容器(如：萬年青、黃金葛、開運竹等)有□無□改善□未改善□()2.開飲機、飲水機、冰箱底盤、泡茶用水盤有□無□改善□未改善□()3.垃圾桶、蓋、畚箕、水桶是否積水有□無□改善□未改善□()4.排水孔阻塞之洗手台/洗手台地面有□無□改善□未改善□()◎建築工地1.帆布

4、、遮雨棚有□無□改善□未改善□()2.大型蓄水池、水泥槽有□無□改善□未改善□()◎其他(菜園、活動遮雨棚、帆布)，說明：註：如發現上述積水處或積水容器，請依處理改善情形勾選是否改善，如未改善，請簡述預防積水、避免病媒蚊孳生之處理方法。校園登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表檢查學校：台中市葳格高級中學檢查人員：校長簽名：檢查日期：104年09月25日檢查週別：第4週督學查核：是否有下列積水處或積水容器：◎校園內、操場1.假山造型水池(凹槽處)有□無□改善□未改善□()2.花圃有□無□改善□未改善□()3.樹葉捲軸、椰子殼、樹幹的樹洞有□無□改善□未改

5、善□()4.水溝是否有積水有孑孓滋生有□無□改善□未改善□()5.桶子(水桶、鐵桶、塑膠桶等)有□無□改善□未改善□()6.空瓶、空罐有□無□改善□未改善□()7.保麗龍或塑膠製品有□無□改善□未改善□()8.廢輪胎有□無□改善□未改善□()9.雕像(凹槽處)有□無□改善□未改善□()10.運動器材有□無□改善□未改善□()◎資源回收處1.資源回收桶有□無□改善□未改善□()2.水泥槽有□無□改善□未改善□()◎生物教材園1.天然積水容器(竹籬笆竹節頂端、竹筒、大型樹葉、椰子殼)有□無□改善□未改善□()2.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等

6、獲盛裝寵物飲用水容器)有□無□改善□未改善□()3.澆花灑水桶、花盆盆栽底底盤有□無□改善□未改善□()◎教學、行政大樓及體育館頂樓/地下室1.為使用中的冷卻水塔有□無□改善□未改善□()2.不使用或未加蓋的水塔(蓄水塔)有□無□改善□未改善□()3.積水地下室、頂樓地板積水有□無□改善□未改善□()4.地下室內的集水井、消防貯水池有□無□改善□未改善□()5.排水溝是否積水有孑孓孳生有□無□改善□未改善□()6.寒暑假間或久未使用馬桶、水箱有□無□改善□未改善□()◎教室、前後走廊、辦公室1.花盆、花瓶、水生植物容器(如：萬年青、黃金葛、開運

7、竹等)有□無□改善□未改善□()2.開飲機、飲水機、冰箱底盤、泡茶用水盤有□無□改善□未改善□()3.垃圾桶、蓋、畚箕、水桶是否積水有□無□改善□未改善□()4.排水孔阻塞之洗手台/洗手台地面有□無□改善□未改善□()◎建築工地1.帆布、遮雨棚有□無□改善□未改善□()2.大型蓄水池、水泥槽有□無□改善□未改善□()◎其他(菜園、活動遮雨棚、帆布)，說明：註：如發現上述積水處或積水容器，請依處理改善情形勾選是否改善，如未改善，請簡述預防積水、避免病媒蚊孳生之處理方法。校園登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表檢查學校：台中市葳格高級中學檢查人員：校長簽名

8、：檢查日期：104年10月02日檢查週別：第5週督學查核：是否有下列積水處或積水容器：◎校園內、操場1.假山造型水池(凹槽處)有□無□改善□未改善□(