登革热病媒蚊孳生源自我检查表

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1、登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表檢查日期：年月日檢查地點：縣(市)鄉鎮市(區)村(里)路(街)段巷　　號一．您的住家屋外或周圍環境是否有下列容器：1.空瓶、空罐有□無□這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。是□否□2.陶甕、水缸有□無□是□否□3.杯子、碟子、盤子、碗有□無□是□否□4.鍋、壺有□無□是□否□5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具有□無□是□否□6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等)有□無□是□否□7.椰子殼有□無□是□否□8.廢輪胎、廢安全帽有□無□請移除或以土填滿並種小花等植物。是□否□9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚有□無□裡面是

2、否阻塞積水？（若有請立即疏通）是□否□10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱有□無□是否有開口？內部是否有積水？是否倒置或密封保持乾燥？是□否□11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔）有□無□是□否□12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃有□無□是□否□13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網有□無□儲水容器請記得加蓋或蓋細紗網，不用時倒置。是□否□14.寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿舍內飲水槽、馬槽水有□無□是否一週換水一次並刷洗乾淨？是□否□15.積水地下室有□無□積水是否已清除？是□否□16.地下室內的集水井有□無□是否有孑孓孳生？是□否□17

3、.自來水表或瓦斯表有□無□內部是否漏水或積水？是否倒置保持乾燥？是□否□18.門外信箱有□無□是□否□19.燒金紙的桶子有□無□是□否□20.雨鞋、雨衣有□無□是□否□21.天然積水容器（竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉）有□無□是否以土填滿並種小花等植物？是□否□22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管有□無□把水倒掉，若暫不使用則封住開口。是□否□23.假山造型水池（凹槽處）、冷氣機滴水有□無□是否有孑孓孳生？是□否□24.水溝是否積水有孑孓孳生有□無□裡面是否阻塞？（若有阻塞請立即疏通）是□否□25.其他(任何容器或雜物)有□

4、無□二．您的住宅內是否有下列容器？26.花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等）有□無□是否一週換水一次，並洗刷乾淨？是□否□27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤有□無□是否洗刷乾淨？不用時是否倒置？是□否□28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器)有□無□一週換水一次，並洗刷乾淨？貯水容器是否有加蓋密封？是□否□29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤有□無□是否一週換水一次，並洗刷乾淨？是□否□30.其他有□無□總計註1：本表在學校、社區實施宣導或追蹤執行情形時使用(內容可依實施種類之實際情況調整)。2

5、：發現大型髒亂點/孳生源請以電話通知當地環保局/衛生局。