临床实习技能操作考核评分标准

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1、临床实习技能操作考核评分标准(供预防医学专业本科实习生用)福建医科大学附属厦门第一医院编印2008年1月42目录（一）内科部分必考项目：1．内科病史洵问、体格检查评分标准(50分)………………()2．内科病历质量评分标准(50分)……………………………()以下任选一项(100分)1．胸腔穿刺术评分标准附参考答案…………………()2．腹腔穿刺术评分标准附参考答案…………………()3．腰椎穿刺术评分标准附参考答案…………………()4．骨髓穿刺术评分标准附参考答案…………………()5．心肺复苏术评分标准附参考答案…………………()6.肌肉注射法评分标准附参考答案…………………()7．静

2、脉捌l向法评分标准附参考答案…………………()8．静脉输液法评分标准附参考答案…………………()9．氧气吸入法评分标准附参考答案…………………()10．穿、脱隔离衣评分标准附参考答案…………………()42内科病历质量评分标准实习医院班级姓名学号成绩内容总分细则要求说明分值实得分备注格式3项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分3主诉5确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1—2分），不超过20个字能导致第一诊断5现病史10起病具体时间，症状出现要准确记录l疾病的发生、发展

3、及演变程要清楚2详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状3鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般情况及诊治过程。2过去史2过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史2个人史2出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)2月经、生育及婚姻史1月经、生育、婚姻状况2家族史l1体格检查16一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结)2头颈部1胸部(心脏2分、肺2分、其他l分)5腹部(肝2分、胆l分、脾1分、肾O.5分、其他0.5分5脊柱、四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4处理4

4、开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查4书写2系统性强、文字通顺、精简清楚、签名2主考教师签名：年月日42内科病史询问、体格检查评分标准实习医院班级姓名学号成绩内容总分细则要求说明分值实得分备注病史询问10仪态、神态、语言技巧2取得患者家属配合的能力1询问顺序及条理性3症状询问详尽2病史无遗漏2体格检查30准备工作2一般情况2头部颈部2淋巴结2胸部一般情况1肺2.5心2.5腹部一般情况2肝2脾1肾l四肢2神经系统3.5顺序和态度3.5提问101、52、5注：l．时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟2．分数计算：病史询问、体检50分，病历书写50分，

5、总分100分。主考教师签名：年月日42胸腔刺术评分标准实习医院班级姓名学号成绩项目总分内容要求分值实得分扣分原因准备14向患者家属说明目滴意义，签协议书2核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿2了解病变部位（阅胸片、视触扣听）2穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7—9肋间，腋中线第6—7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤做标记）6用物6腰穿包、无菌手套23％碘酒、75％酒精、棉签、胶布22％利多卡因，5ml注射器2操作程序与步骤60操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉

6、处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）20助手协助固定针头5抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定5整理用物，填写检验单并送检5提问201、102、10注：提问题目附后备选主考教师签名：年月日42胸腔穿刺术提问答案供参考1．胸腔穿刺的适应症：1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体、液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。2．胸腔穿刺的禁忌症：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染3．

7、胸腔穿刺的注意事项：1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮lOmg，或可待因0.03g以镇静止痛。2)操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。3)一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-l00ml即可；减压抽液，