踝关节骨折手术治疗的临床观察.doc

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1、踝关节骨折手术治疗的临床观察作者：张玉兴，房晓彬，王振强，蒋华富，隗昱，田素魁，肖飞【关键词】踝关节；骨折；骨折固定术　　踝关节骨折是骨科最常见的骨折之一，属于关节内骨折，由于踝关节需承受全身重量，需要有良好的稳定性和灵活性，处理不当，会对踝关节功能造成严重影响，易出现踝关节不稳、创伤性关节炎等严重并发症，因而治疗要求尽可能达到解剖复位，以确保良好的关节功能。我院自2000年1月～2007年7月，手术治疗各种踝关节骨折脱位60例，并进行平衡15个月追踪随访，疗效满意，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料　　　　本组60例，男42例，女18例，

2、年龄18～65岁，平均35.6岁；右踝38例，左踝22例。致伤原因：高处坠落伤20例，交通事故伤40例。闭合性损伤48例，并发性损伤12例。均为新鲜骨折。骨折类型：根据术前X线片，按Lange-Hanson分类［1］：（1）旋后内收型：均为Ⅱ度，外踝骨折或韧带断裂加内踝骨折6例；（2）旋后外旋型：Ⅲ度11例，下胫腓韧带损伤及外踝的斜行骨折加上后踝骨折。Ⅳ度5例，Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂；（3）旋前外展型：Ⅱ度6例，内踝撕脱骨折并下胫腓韧带损伤；Ⅲ度6例，Ⅱ度加外踝骨折；（4）旋前-外旋型：Ⅲ度16例，内踝撕脱骨折、下胫腓韧带损伤的同时加外踝骨折；Ⅳ

3、度5例，Ⅲ度加后踝骨折；（5）垂直压缩型：5例均有关节面不平整。　　1.2治疗方法　　　　均采用硬膜麻醉，开放性骨折，在病情允许下，在伤后12h内手术6例，余6例开放性骨折及部分闭合性骨折，局部皮肤软组织损伤较重，移位明显者，先行跟骨牵行4～7d，使骨折得到良好复位，踝部皮肤软组织得到良好的恢复，期间进行全身系统检查后再手术治疗。依据骨折位置先复位，固定腓骨骨折，然后处理胫骨骨折，对合并有后踝骨折者，先用松质骨螺钉固定，最后根据胫骨骨折情况，选用适且的固定物固定。对关节面损伤者，应尽可能修复关节面的平整，对合并严重骨缺损者予自体骨或人工骨植骨。在完全恢

4、复下胫腓联合关系后，保持踝背屈5°下，在平行胫距关节上方2cm处呈向前倾斜25～30°方向，用1枚长松质骨螺钉由腓骨向胫骨方向最少穿过三面皮质骨方法固定，对三角韧带损伤应修补缝合［2］。术后伤肢予短腿石膏固定踝关节90°位（中立位），并抬高患肢，根据皮肤条件、骨质情况或其它情况决定石膏固定时间［3］。一般2～3周后拆除石膏，不负重主动活动踝关节，12周后扶拐逐步进行负重功能锻炼。　　1.3疗效评定疗效及评定4　　根据Baivd踝关节评分系统标准评定，包括疼痛、踝关节稳定性、行走能力、奔跑能力、工作能力、踝关节运动、放射学结果。评分结果：优96～100分

5、，良91～95分，可81～90分，差0～80分［4］。2结果　　本组均为随访病例，最长3年，最短6个月，平均随访15个月。术后X线示骨折对位良好，达解剖复位，骨折平均临床愈合时间18个月。本组优12例，良38例，可6例，差4例，优良率83.3%。并发症：本组开放性骨折4例，出现伤口愈合不良，3例经换药后治愈，1例发展为深部感染，创口反复流脓，12个月后经拆除内固定清创后愈合。4例择期手术者因局部软组织损伤重，术后出现局部皮肤坏死，经清创、换药后愈合，2例出现骨折不愈合，经再次手术植骨后愈合。　2讨论　　2.1手术时间选择　　一般认为，对开放性骨折脱位，

6、在病情允许下，均应尽可能在伤后12h内手术；对闭合性踝关节骨折脱位，荣国威等［5］认为最佳手术时机有两个：一是伤后发生明显肿胀之前急诊手术；一是在肿胀高峰期过后再手术，一般在1周左右。本组12例开放性骨折，6例在病情允许下，于伤后12h内手术，余6例开放性骨折及部分闭合性骨折，局部皮肤软组织损伤较重，移位明显者，先行跟骨牵行4～7d，使骨折得到良好复位，踝部皮肤软组织得到良好的恢复，期间进行全身系统检查后再手术治疗。术后均获得良好的恢复。故认为手术时间可遵循上述原则进行。　　2.2手术适应症选择　　　　踝关节是一个结构复杂的复合负重关节，容易受伤，损伤

7、时不仅有骨折而且多伴有韧带损伤，如果处理不当，将造成踝关节功能障碍。对于骨折按关节内骨折处理，要求完全达到解剖复位。而对于韧带损伤，同样重要，如缺少完好的韧带修复，骨折复位后再移位将造成踝穴不稳，胫距关节面接触减少，单位面积负荷加大，最终导致创伤性关节炎。荣国威等［6］认为以下情况需要手术治疗：（1）保守治疗失败；（2）有移位的或不稳定的双踝骨折，并且有距骨的脱位或踝穴增宽超过1～2mm；（3）后踝骨折涉及大于胫骨远端关节面的25％，并且关节面的移位超过2mm；（4）垂直压缩型骨折；（5）多数开放的踝关节骨折。综合上述原则，根据经验认为，对有下胫腓联合

8、分离、有移位的或不稳定的双踝骨折、距骨及外踝向外移位>2mm、距骨与内踝间的间隙>