湘雅三医院公派出国境学习项目申请表

《湘雅三医院公派出国境学习项目申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、湘雅三医院公派出国（境）学习项目申请表申报项目名称：A基本信息姓名性别年龄所在科室职称/职务最高学历本人移动电话家庭电话电子邮箱国内联系人联系人电话B申请留学情况拟进修单位拟进修日期进修期限进修学科专业具体研究方向出国留学经历起止时间C外语水平外语语种是否达标达标方式D申请人工作情况（简述本人医疗、科研、教学工作情况，主持或参与的项目、课题，发表的主要论文、专著，所获奖励等。限150字以内）E拟进修院校、学科专业及国外导师情况F研修计划1、申请进修理由；2、拟进修具体项目；3、拟留学单位的研究水平、国际影响力及研究条件；4、出国留学预期目标、研修计划及时间安排；5回国后项目开展计划申

2、请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守“临床导向”出国研修项目相关规定。申请人签字:日期:科室推荐意见表科室名称:联系人:电话:电子信箱:1.申请表内容是否属实:□是□否如有不属实之处,请予说明:2.推荐科室需承担以下责任及义务：①根据《新湘雅人才工程跨界提升计划——医院公派出国（境）学习项目实施方案》相关规定，对申请人的资格及综合素质、工作业绩、发展潜力、出国留学的必要性、临床新技术开展的可行性等方面进行综合审核（评审）后进行推荐；②对其出国研修工作提出明确目标要求；③留学人员学成归国后，尽力支持其开展所学临床新技术。3、如无异议，请填写科室推荐意见，包括被

3、推荐人综合素质、业务水平、发展潜力、健康状况、外语水平、出国研修项目的必要性和回国后开展的可行性；对申请人出国研修目标要求；回国后科室对被推荐人开展所学项目的支持计划（请控制在500字以内）。3.所在科室对被推荐人出国留学申请的具体意见是:□优先推荐□一般推荐□暂不推荐科室负责人签名（盖章）:年月日拟进修院校正式邀请函请将拟进修院校正式邀请函贴在该虚线框中：外语水平证明请将外语水平证明复印件贴在该虚线框中：