弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用.doc

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1、弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用【关键词】骨折弹力髓内钉是治疗儿童长骨骨折最常用的内固定物之一，由于其在髓腔内特有的弹性三点固定以及对称的弹性内卡作用为临床工作者提供了又一重要的内固定方式。本文将从弹力髓内钉应用历史、生物学特性和力学性能等三个方面进行系统阐述，并就弹力髓内钉在儿童长骨干骨折中的应用前景进行展望。1历史自1918年，HeyGroves［1］首次使用髓内钉治疗股骨干骨折以来，经过Küntscher在1940年改进并大批病例应用后，各种类型的髓内钉应运而生。髓内钉的应用与发展为骨折病人的肢体功能康复起到了很大的作用，早期重建了患肢的力学稳定，后期保证了骨折在复位后的最佳对位上

2、完全愈合。弹力髓内钉属于髓内钉中的一大类-可曲性髓内钉。因其在髓腔内特有的弹性三点固定以及对称的弹性内卡作用为临床工作者提供了又一重要的内固定方式。1977年［2］法国学者首次应用弹力髓内钉于佝偻病患者的长骨，切开矫形复位后进行支撑固定，效果理想。自此弹力髓内钉作为治疗长骨骨折的内固定物之一广为骨科医生所接受，尤其是在儿童的股骨干等骨折中，利用相对较小的髓腔内置物对长骨骨折进行固定，效果理想［3～5］。弹力髓内钉和Ender钉、矩形髓内钉都具有弹性固定的优势，只是它们在髓腔中的形态略有不同，其钉的两端均向侧面撑开，远离中性轴，从而提高了抗弯和抗扭的能力。以往梅花钉或“V”形钉不能固定股骨中

3、下段骨折，但弹力髓内钉能够顺应骨髓腔的变化，解决了普通髓内钉不能用于股骨中下段骨折的问题。20世纪70年代，Ender采用Ender钉弹性［6］三点固定治疗转子间骨折，该术式创伤小，操作相对简单，但是这种固定方法的力学性能和抗旋转能力相对较差。Ender钉也曾经用于治疗股骨干骨折。Pankovich［７］在多篇文章里论证Ender钉的适应证和禁忌证，并详细介绍Ender钉手术操作规范。由于Ender钉的特殊形态，它可以通过股骨内外侧髁打入股骨干，利用自身的特殊形态和弹性固定骨折处，这种固定方法治疗成人股骨干骨折有较高的失败率，但用来治疗儿童股骨干骨折却是一种较为理想的方法。Prevot［8

4、］通过临床随访发现年龄>6岁的陈旧性儿童股骨干骨折治疗效果不理想。对于处在生长期的骨骼进行切开复位、钢板固定并非理想的治疗方法。虽然英国和美国相关的专业杂志当时并未及时关注该项技术，但由于其日益成熟的技术和优良的效果，现在的一系列英文杂志开始详细的介绍和推广该技术［9，10］。2生物学特性5骨折治疗的基本生物力学原则主要要求是保存骨的血液供应和维持骨的生理和力学环境。优良的骨折切开复位内固定是恢复骨折端的解剖对位，恢复骨折端血管再通，维持骨的连续性并能对抗一定外力所致的形变，并能进行早期功能锻炼，预防骨折后并发症的发生。钢板内固定需广泛剥离骨外膜，破坏骨折端血运，且术后所致的板源性骨

5、吸收致拆除内固定后易再骨折等，使其在临床上应用逐渐减少。弹力髓内钉治疗长骨骨折切口小，软组织损伤也小，不需要剥离骨膜。本手术方式遵循生物学原则，最大限度地保存骨折局部和被固定区域的血液循环，最终有利于骨和软组织的愈合。弹性髓内钉设计的一个重要特点是充分考虑到长骨生长的规律和儿童骨折的特点。成人相比儿童的骨膜较厚，且骨膜的生物活性更高，骨膜的循环系统是皮质骨血液供应的重要来源之一。在儿童骨折处骨膜与骨皮质结合较为紧密，骨膜如果遭到破坏对于骨折愈合速度、骨痂形成、骨长度都是极为不利的，股骨干的血液循环2／3来自髓腔，1／3来自骨膜［11］。扩髓造成股骨干的髓内皮质血液供应破坏，非扩髓的小直径髓

6、内钉产热量低，破坏骨内膜血供小，减少了骨坏死的风险。弹力髓内钉是利用近、远端弹力环与髓腔内壁顶紧，较好的维持了骨折端的解剖对位，有利于骨折端血管再通。钉体呈开口形，易于通过股骨狭窄部，且具有符合股骨生理的弧度，手术时不需扩髓，不破坏髓内血管主干，对骨血运影响较小；不扩髓，不需钻通骨皮质安装锁钉，不破坏正常骨质结构，故骨折愈合快。弹力髓内钉在骨折固定后能产生骨折端的纵向微动，这有别于AO的坚强内固定，不产生应力遮挡，有利于骨折的愈合，避免了骨质疏松和骨吸收，更加有利于骨折端的力学重建，加速了骨折愈合速度。3力学特性使用钉板系统治疗儿童长骨骨折，不论是钛合金，还是不锈钢材料都不能长时间满足骨愈

7、合时间所需的时间要求［12］。弹力髓内钉却是治疗儿童长骨骨折的一种有效方法［4～6,11,12］。其具体表现在弹力髓内钉可以在较短的时间内达到有效固定骨折的目的。使用弹力髓内钉治疗儿童骨干骨折所需的时间小于成人骨折完全愈合所需时间的一半。其主要原理是双弓形弹性髓内钉在髓腔内产生弹性内卡作用，使骨折端的旋转移位受到控制［13］，其弹性强度可以通过弓形幅度来调整。具体操作为常规消毒铺敷，取股骨干前外或外侧进路。小切口首先解剖