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时间:2018-09-02
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1、肝肾综合征的合理用药【关键词】肝肾综合征合理用药肝肾综合征(HRS)指严重肝病时,由于肾低灌注引起的功能性肾衰竭。是由于肝功能不全对血管活性物质灭活失调和门脉高压,导致内脏动脉扩张,全身血管阻力下降和充盈不足,有效血容量减低,代偿性引起肾血管收缩,致使肾血流量减少和肾小球滤过率降低,但肾小管对钠的重吸收和浓缩功能无明显影响,从而导致水钠潴留。常见于失代偿肝硬化,也可见于其他严重肝病,如急性重型肝炎、急性肝坏死、肝肿瘤等。大量放腹水、应用强利尿剂过度利尿、消化道出血、严重感染等均为可能的诱因,部分患者可无明显诱
2、因。1 临床资料1.1 一般资料 收治48例肝肾综合征患者,男39例,女9例,年龄最小22岁,最大76岁,肝炎后肝硬化16例,酒精性肝硬化19例,肝脏肿瘤10例,妊娠脂肪肝3例,所有患者均排除原发性肾脏疾病及其他引起急性肾衰的疾病,尿量<500ml/d,血肌酐>133μmol/L,尿钠<10mmol/L。1.2 临床分型 I型以快速进展的肾功能减退为特征,2周内血肌酐升高2倍以上(>221mmol/L)或24h血肌酐清除率下降50%以上(%20ml/min,预后极差,多数患者存在严重肝功能衰竭,一般在2
3、周内死亡。Ⅱ型HRS起病相对缓和,肾功能受损程度未达到I型标准,生存期相对较长。氮质血症前期患者仅有少尿和对利尿剂无效,血肌酐多正常,如果及时进行药物等治疗,有可能恢复;氮质血症期患者出现血尿素氮和血肌酐显著升高,药物治疗效果差;对终末期患者出现无尿、昏迷、休克时药物治疗几乎无效。1.3 临床表现 肝肾综合征的临床特点是自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、动脉血压降低;尿检结果与肾前性氮质血症相似,而与急性肾小管坏死相反;彩色多普勒超声检查显示,肾动脉内径明显变窄,肾血浆流量显著减少,肾脏阻力
4、指数增大。2 常用药物2.1 白蛋白 白蛋白主要由肝细胞合成,能维持血浆正常的胶体渗透压,调节组织与血管之间水分的动态平衡,并为机体提供大量的氨基酸储备。其分子量较高,透过膜内的速度较慢,使白蛋白产生的胶体渗透压与毛细血管的静力压相抗衡,维持正常和恒定的血浆容量。血浆白蛋白对某些离子和化合物(特别是药物)有较高亲和力,产生可逆性结合,发挥载体和转运的作用。50ml20%人血浆白蛋白的氨基酸储备功能相当于400ml全血。静脉滴注,5~20g/d,直至症状改善,白蛋白恢复正常。偶可出现过敏反应,症状包括发热、寒战
5、、恶心、呕吐、皮疹、弥漫性红斑、心动过速、血压下降等。快速输注时,可引起循环超负荷而致肺水肿。禁用于严重贫血和心力衰竭者。2.2特利加压素 是赖氨酸加压素前体物,自身无生物活性,注射人血后三甘氨酰基被体内酶切除,具有很强的血管收缩作用,以稳定的速率缓慢释放赖氨酸加压素,降低门静脉和肾血管压力,改善肾脏供血,恢复肾功能。.联合白蛋白治疗有助于提高特利加压素的疗效,可明显降低血清肌酐水平、升高血压和抑制血管紧张素系统。多项研究显示,特利加压素对HRS可在相当程度上改善肾功能和系统血流动力学,延长生存时间。32.3
6、 多巴胺 交感神经和中枢神经的神经传递介质,可以激动交感神经系统的肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体发挥作用。用小剂量[3~5μg/(kg·min)]可直接兴奋肾小球多巴胺受体,扩张肾血管,增加肾血流灌注,使尿量增多,单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善,与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。大剂量时(>10μg/kg)激动a受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量反而减少。2.4 间羟胺 为a-肾上腺素受体激动剂,直接激动肾上腺素a受体释放肾上腺素,或被去甲
7、肾上腺素能神经末梢摄取并进入囊泡,通过置换作用使去甲肾上腺素释放,使全身血管收缩,收缩压和舒张压升高,心收缩力增强,有效血循环量增加,但对肾脏血管的收缩较弱。2.5 呋塞米 本药为强效的髓袢利尿剂,主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动吸收,使管腔液钠和氯离子浓度升高,髓质问液中钠和氯离子浓度降低,肾小管浓缩功能降低,导致水、钠和氯离子排泄增多;由于钠离子重吸收减少,远端小管钠离子浓度升高,促进钠离子和钾离子、钠离子和氢离子交换增加,钾离子和氢离子排出增多。同时能抑制前列腺素分解的活性,升高前列腺素E2
8、,扩张肾血管,降低肾血管阻力,使肾血流量增加,不降低肾小球滤过率;能扩张肺静脉,减少回心血量,治疗左心衰竭;降低肺毛细血管通透性,治疗成人呼吸窘迫综合征。2.7 山莨菪碱 为M胆碱受体阻断剂,作用与阿托品相似或稍弱。具有明显的外周抗胆碱作用,能使痉挛的平滑肌松弛,解除微血管痉挛,改善微循环,同时有镇痛作用。该药排泄快(半衰期为40min),无蓄积作用,对肝肾无损害,极少引起中枢兴奋症状。3 讨论3肝
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