关节镜下膝关节前交叉韧带双束双隧道重建技术进展.doc

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1、关节镜下膝关节前交叉韧带双束双隧道重建技术进展【关键词】前交叉韧带前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，关节腔室的改变等内部紊乱的进行性加重，影响日常工作生活。仅在美国每年就有接近250000个前交叉韧带断裂的病例发生［1］。在过去的30多年ACL重建技术已经有了明显提高，外科重建尤其是关节镜下ACL重建已经成为ACL断裂患者的主要治疗方法。美国骨科医学委员会(ABOS)2003年的统计显示ACL重建手术的例数在全美骨科手术中居第6位［2］。传统的重建

2、方法主要是用单束重建ACL的前内侧束(AM)，有文献显示ACL单束重建的成功率在69％～95％［3～8］。然而，文献报道即使是膝关节已经明显稳定重建的患者也会发生关节不稳，或不安全感或关节退变现象［9～11］。Fithian［12］公布的长期随访研究显示：有接近50％的ACL重建术后病人的关节活动能力回到术前水平，超过90％的病人ACL重建术后7年X线片显示有退变发生的迹象。关于ACL重建依然存在的明显临床问题在最近10年就有超过3000个文献报道［13］。这些数据表明ACL重建技术和治疗方法还有待提高，前交叉韧带的解剖特点决定了单束单骨道重建法虽然能够恢复膝关

3、节的大部分稳定功能，但并不能达到解剖重建，在一定屈伸角度及旋转时仍有不稳定现象。单束单骨道ACL重建效果不佳的一个原因可能是简单重建AM并没有完整恢复ACL复杂的天然功能。效果不佳另一个原因可能是股骨、胫骨上隧道定位的困难。虽然早在1938年Palmer［14］就发表论文描述了ACL解剖上存在双束，但直到近年随着对ACL的深入和重新认识以及关节镜技术的发展，在单束重建的基础上才逐渐发展了双束重建技术。双束重建技术理论上能提高关节的稳定性，但现有的有限的临床文献并不能表明其能明显提高疗效。同时在移植物的选择及固定方法上也需要探讨。现对双束双隧道ACL重建技术综述如

4、下。1解剖和生物力学特点1.1解剖特点前交叉韧带是位于膝关节内，外周有滑膜包被的纤维结构，起于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，前缘为直线形与股骨干纵轴相交成25°角，后缘为弧线形并向后侧隆凸［１５］呈扇形斜向前下方行于髁间顶和横韧带之间，止于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部相连，平均长度为35mm～38mm，宽度为119mm。由前内束(AM)，后外束(PL)组成，呈向外旋转排列，前内束较长起于弧线上，而后外束起于直线上，因此前内束的附着点要比后外束更偏后侧，前内束在膝关节屈曲时紧张［16］主要限制胫骨前移，后外束在伸直时紧张防止过伸，这一机制使得前交叉韧

5、带在膝关节屈伸时各纤维束交替紧张，以保持其恒定的张力和功能性的等长［17］。但是Norwood等［18］和Hefzy等［19］根据ACL的解剖形态学特点和膝关节不同伸屈角度下的紧张状态，将ACL分成前内侧束、中间束和后外侧束三个功能纤维束，束间被疏松结缔组织和血管分离。前内侧束在膝关节屈曲位紧张，伸直位松弛；而后外侧束在伸直位紧张，屈曲位松弛；中间束则在屈膝30°位时张力最高。前内侧束和中间束维持膝关节屈曲位的前后向稳定，限制胫骨的过度前移；后外侧束通过维持膝关节在屈曲位的旋转稳定性来促成前内侧束的功能，在伸直位限制关节的过伸，同时与中间束一道维持关节的前后向稳

6、定。在整个膝关节屈伸运动中，各束相互协同互为补充，使膝关节在不同位置均可保持稳定［20］。正常ACL的三束在胫骨上的附着点呈顶点向后的三角形，前内侧束构成三角形的内侧角，位于胫骨前内侧髁间棘的内侧面；中间束位于髁间中线稍偏外，构成三角形的外侧角；后外侧束位于PCL的前方，髁间中线稍偏外，构成三角形的后顶点［17］。总体来讲ACL解剖上分为两束还是三束主要是膝关节在不同角度屈伸运动时观察到的不显著的差别，中间束在不同角度参与其他两束的运动，与其它两束并无明显的分界。目前临床运用最多的还是两束分法。1.2生物力学特点由以上解剖特点可以推想：从生物力学角度看，在ACL

7、附着区正中点重建的韧带，既不具有ACL总体的生物力学特性，又不具有前交叉韧带各束的生物力学功能，很难恢复到正常状态。而双束双隧道重建的ACL，采用在膝关节不同屈曲角度分别于不同位点固定其中一束的办法来解决这个问题，这种手术方式基本上模拟了ACL生理状态下的生物力学特性，由于移植物分别起作用，使重建后的ACL在膝关节伸屈活动中处于交替紧张和松弛的状态，避免了因移植物持续处于紧张状态，而造成的疲劳松弛，理论上比单束重建具有更为持久地稳定性。很多学者在单、双束重建ACL的非活体生物力学实验及临床治疗的对比研究证实了双束重建在恢复ACL全范围屈伸时的生物力学完整性方面比

8、单束重建更接近正常膝关节