关节镜下膝关节前交叉韧带双束双隧道重建技术进展

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1、关节镜下膝关节前交叉韧带双束双隧道重建技术进展【关键词】前交叉韧带前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，关节腔室的改变等内部紊乱的进行性加重，影响日常工作生活。仅在美国每年就有接近250000个前交叉韧带断裂的病例发生［1］。在过去的30多年ACL重建技术已经有了明显提高，外科重建尤其是关节镜下ACL重建已经成为ACL断裂患者的主要治疗方法。美国骨科医学委员会(ABOS)2003年的统计显示ACL重建手术的例数在全美骨科手术

2、中居第6位［2］。传统的重建方法主要是用单束重建ACL的前内侧束(AM)，有文献显示ACL单束重建的成功率在69％～95％［3～8］。然而，文献报道即使是膝关节已经明显稳定重建的患者也会发生关节不稳，或不安全感或关节退变现象［9～11］。Fithian［12］公布的长期随访研究显示：有接近50％的ACL重建术后病人的关节活动能力回到术前水平，超过90％的病人ACL重建术后7年X线片显示有退变发生的迹象。关于ACL重建依然存在的明显临床问题在最近10年就有超过3000个文献报道［13］。这些数据表明ACL重建技术和治疗方法还有待提高，前

3、交叉韧带的解剖特点决定了单束单骨道重建法虽然能够恢复膝关节的大部分稳定功能，但并不能达到解剖重建，在一定屈伸角度及旋转时仍有不稳定现象。单束单骨道ACL重建效果不佳的一个原因可能是简单重建AM并没有完整恢复ACL复杂的天然功能。效果不佳另一个原因可能是股骨、胫骨上隧道定位的困难。虽然早在1938年Palmer［14］就发表论文描述了ACL解剖上存在双束，但直到近年随着对ACL的深入和重新认识以及关节镜技术的发展，在单束重建的基础上才逐渐发展了双束重建技术。双束重建技术理论上能提高关节的稳定性，但现有的有限的临床文献并不能表明其能明显提

4、高疗效。同时在移植物的选择及固定方法上也需要探讨。现对双束双隧道ACL重建技术综述如下。1解剖和生物力学特点1.1解剖特点前交叉韧带是位于膝关节内，外周有滑膜包被的纤维结构，起于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，前缘为直线形与股骨干纵轴相交成25°角，后缘为弧线形并向后侧隆凸［１５］呈扇形斜向前下方行于髁间顶和横韧带之间，止于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部相连，平均长度为35mm～38mm，宽度为11mm。由前内束(AM)，后外束(PL)组成，呈向外旋转排列，前内束较长起于弧线上，而后外束起于直线上，因此前内束的附着点要比后外

5、束更偏后侧，前内束在膝关节屈曲时紧张［16］主要限制胫骨前移，后外束在伸直时紧张防止过伸，这一机制使得前交叉韧带在膝关节屈伸时各纤维束交替紧张，以保持其恒定的张力和功能性的等长［17］。但是Norm是客观存在的［15］。3.1.1股骨骨道位置的确定股骨两个骨道的定位方法很多，均有各自的解剖基础和原理，但基本原则是相同的，即要求最好利用两束的原止点足迹来定位。现介绍如下：YasudaK等［32］把股骨髁间窝外壁过顶点前缘的后方5mm左膝关节在1∶30点的位置，右膝关节在10∶30点的位置做为AM止点。刘宁等［33］认为前内侧束骨道入口位

6、于股骨外髁的内侧面，接近髁间窝顶点，左膝关节在1点的位置，右膝关节在11点的位置，其中心点位于髁间窝外壁最后缘过顶点位置前侧5～8mm，AljaberiMohammED等［３４］则认为在前侧5～6mm处。后外侧束(PL)骨道入口定位是：屈膝90°位时，ACL附着区长轴与经股骨-胫骨接触点的垂直线的交点［32］。之所以要求屈膝90°位，是因为这样可以使位置靠后的股骨髁间窝外壁术中更向前［23］。刘宁等［３3］认为后外侧束骨道位于前内侧束骨道的前下外方，两骨道的中心点相距约8mm。3.1.2胫骨骨道位置的确定正常ACL胫骨止点宽大，几乎是

7、股骨止点的2倍，其中心距胫骨前缘23mm，远侧部分向前展开［35,36］因此单束重建不能完全恢复ACL的解剖附着区。胫骨两个骨道的定位主要过程如下：在胫骨结节平面于胫骨前内侧切开皮肤约4cm，用克氏针引导系统(Kifschner)以胫骨髁间隆起和后交叉韧带前方5mm之间的最后方区域为胫骨后外侧束定位点［32］。刘宁等［33］则定位后外侧束(PL)骨道的关节内中心点于后交叉韧带(PCL)前方5～8mm的凹陷处，关节外中心点定位于胫骨近端前内侧面、关节面下方15～20mm、胫骨结节内上方30～40mm处。前内侧束(AM)骨道的关节内中心点

8、位于胫骨髁间中线与外侧半月板前角交汇处、后外侧束骨道前方5～8mm处，关节外中心点位于胫骨结节的内侧［33］。黄迅悟等［37］以胫骨内侧髁顶点前2mm、后十字韧带前7mm为胫骨前内侧束定位点。YasudaK等［32］把前