原发性肾病综合征肾小管功能异常与肾小管间质病理损害的相关性分析.doc

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原发性肾病综合征肾小管功能异常与肾小管间质病理损害的相关性分析作者：李荣山吴丽然邵珊白波【摘要】目的：探讨原发性肾病综合征(NS)患者临床肾小管功能异常与肾小管间质病理损害的相关性。方法：回顾性分析2006年5月—2008年9月确诊并行肾穿刺活检的原发性NS患者82例，观察肾小管间质病理改变，并进行半定量评分；同时测定患者肾小管功能损害指标——尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿α1微球蛋白(α1MG)、N乙酰βD尿氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平，观察肾小管功能异常与肾小管间质病理损害的相关性。结果：不同病理类型的原发性NS患者肾小管间质病理损害程度及尿RBP、α1MG、NAG水平均不同(P＜0.05)；肾小管间质病理损害重的患者尿RBP、α1MG、NAG明显增高(P＜0.05)。结论：原发性NS患者肾小管功能异常与肾小管间质病理损害密切相关，肾小管功能测定能在一定程度上评价患者肾小管间质病理损伤程度。【关键词】肾病综合征肾小管间质病理AbstractObjective：Toinvestigatetherelationshipbetweentubulardysfunctionsandtubulointerstitiallesionsinpatientswithidiopathicnephroticsyndrome(NS).Methods：Thepathologicalchangesof82patientswithidiopathicNSandthebiochemicaltestsaboutrenaltubularfunctions，retinolbindingprotein(RBP)，α1Microglobulin(α1MG)andNAcetylbetaDGlucosaminidase(NAG)，wereinvestigated.Results：ThedegreeoftubulardysfunctionsandlevelsofurineRBP，α1MGandNAGdifferedbetweendifferentformsofglomerulardiseases(P＜0.05).PatientswithmoreseveretubulointerstitiallesionspresentedwithhigherRBP，α1MGandNAGlevels(P＜0.05).Conclusion：Tubulardysfunctionsarecloselycorrelatedwithtubulointerstitiallesions.UrineRBP，α1MGandNAGcanserveasbiochemicalmarkersfortubulointerstitiallesions.Keywordsnephroticsyndrome；tubulointerstitial；pathological原发性肾病综合征(NS)是肾脏内科常见病，表现为大量蛋白尿(＞3.5g/24h)，低白蛋白血症(＜30g/L)，可伴有水肿和高脂血症。NS常合并肾小管间质病变，后者是影响NS治疗及预后的重要因素［1］。因此研究NS患者肾小管间质病变具有重要意义。肾小管间质病变程度通常要通过肾脏病理学检查判定，后者为有创性检查；临床肾小管功能检测是否能反映肾小管间质病理损害程度，国内外研究很少。本文对82例原发性NS患者的肾脏病理资料及肾小管功能测定结果进行了分析，报告如下。4 1资料与方法1.1一般资料选择2006年5月—2008年9月收治的资料完整的原发性NS患者82例，其中男54例，女28例；平均年龄(37±15)岁；均为初发患者，未接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肌酐清除率≥40mL/min；无并发症及其他伴发疾病；排除继发性NS。1.2研究方法1.2.1肾脏病理学检查肾活检石蜡切片常规行HE、PAS、PASM和Masson染色，光镜观察肾组织病理学改变。病理诊断按照WHO(1995年)肾小球疾病分类标准进行分型。对肾小管间质病变进行半定量评分。肾小管间质病变包括间质炎症细胞浸润、肾小管萎缩、间质纤维化。按照病变范围评0～4分。无病变为0分；病变范围在0％～5％为1分；病变范围在6％～25％为2分；病变范围在25％～50％为3分；病变范围＞50％为4分。每张切片至少计数9个高倍视野，取平均值［2］。根据病理损害评分分值为0～1组、1～2组、2～3组、3～4组，共4组。1.2.2肾小管功能测定留取随意尿标本，采用ELISA法测定尿视黄醇结合蛋白(RBP)和尿α1微球蛋白(α1MG)(上海德波生物技术有限公司)水平，采用比色法测定尿N乙酰βD尿氨基葡萄糖苷酶(NAG)(上海德波生物技术有限公司)水平。1.3统计学处理计量资料采用±s表示。多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验。采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。P＜0.05认为差异具有显著性。2结果2.1肾小管间质病理损害82例患者中微小病变肾病(MCD)患者14例，膜性肾病(MGN)患者15例，局灶性节段性肾小球硬化症(FSGS)患者9例，系膜增殖性肾小球肾炎(MSPGN)患者36例(其中IgA肾病29例，非IgA系膜增殖性肾小球肾炎7例)，膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)患者8例。部分患者肾组织可见间质单核细胞浸润、肾小管萎缩、间质纤维化等改变。不同病理类型之间肾小管间质病理损害程度不同(P＜0.05)，MCD组和MGN组肾小管间质病理损害较轻，两组间差异无显著性(P＞0.05)；而FSGS组、MSPGN组和MPGN组肾小管间质病理损害较重，三组间差异无显著性(P＞0.05)(见表1)。4 2.2不同病理类型NS患者肾小管功能测定结果不同病理类型NS患者尿RBP、α1MG、NAG水平不同(P＜0.05)，MCD组和MGN组尿RBP、α1MG、NAG相对较低，两组间无显著性差异(P＞0.05)；而FSGS组、MSPGN组和MPGN组明显高于MCD组和MGN组(P＜0.05)，三组间无显著性差异(P＞0.05)(见表1)。2.3不同程度肾小管间质病理损害患者肾小管功能测定结果不同程度肾小管间质病理损害组间尿RBP、α1MG、NAG水平具有差异无显著性(P＜0.05)。随着肾小管间质病理损害的加重，尿RBP，α1MG，NAG均明显增高(P＜0.05)(见表2)。大量蛋白尿不仅是NS的临床特点，而且是促进肾小球硬化、肾小管间质纤维化，进而导致肾功能丧失的独立危险因素。经肾小球滤过膜漏出的蛋白质在肾小管重吸收，持续的蛋白尿会导致的肾小管损伤，促进炎细胞浸润［3］。炎细胞释放各种细胞因子，后者促进肾间质成纤维细胞的分化成熟，导致肾间质纤维化。本研究中也观察到部分NS患者肾间质单核细胞浸润、肾小管萎缩和间质纤维化等。表1原发性NS不同病理类型肾小管间质损害评分和肾小管功能测定表2原发性NS不同程度肾小管间质病理损害与肾小管功能测定组比较P＜0.05。2)与1～2组比较P＜0.05。3)与2～3组比较P＜0.05。肾穿刺活检对于诊断NS患者肾小管间质损害、决定治疗、判断预后具有重要意义。但肾穿刺活检有其局限性，如有的患者有出血倾向、高度肥胖、严重高血压、孤立肾等不宜行肾穿刺活检；肾穿刺组织仅为肾组织的一小部分，如果病变仅累及部分肾单位，肾穿刺未取到病变部位，则不能反映肾脏疾病情况；一些基层医院尚无肾穿刺活检条件。因此，寻找准确、安全、简便的肾小管间质损害检测方法非常必要。近年来尿液中的生物标志物的检测引起关注，有学者认为可以替代肾活检术判断疾病的进展、监测治疗反应及判断预后［4］。RBP、α1MG和NAG就是常用的尿液生物标志物。RBP是一种小分子蛋白，可由肾小球自由滤过，绝大部分经肾近曲小管重吸收。在正常情况下尿RBP排出量甚微，近曲小管受损时，排出量明显增加。RBP在酸性尿液中稳定性较高，特异性较强。α1MG为小分子球蛋白，主要在淋巴细胞和肝细胞产生，可以通过肾小球滤过膜，大部分被近端肾小管吸收和分解，维持尿中恒定水平。α1MG浓度升高是近段肾小管损伤的标志。NAG是一种位于溶酶体内的酸性水解酶，广泛存在于各脏器内，肾脏含量最高，近曲小管上皮细胞含量特别丰富。由于分子量大，血清中的NAG不能通过肾小球滤过膜，尿中NAG主要来源于近曲小管的溶酶体。尿中NAG升高主要见于肾小管损伤，并可提示病变活动［4］。以上3个指标均能较好地反映肾小管间质损害，因此我们检测了尿中RBP、α1MG和NAG浓度，探讨了与肾小管间质病理损伤的相关性。研究结果显示，不同程度肾小管间质病理损害组间尿RBP、α14 MG、NAG差异具有显著性，随着肾小管间质病理损害程度的加重，尿RBP、α1MG、NAG水平均明显增高，提示三个指标均能反应肾小管间质病理损害程度。同时也发现不同病理类型间肾小管间质病理损害程度不同，MCD患者肾小管间质损害较轻，而FSGS、MSPGN和MPGN患者肾小管间质损害较重，与Bazzi等［3］报道一致。本研究中MGN患者肾小管间质损害也较轻，可能与我们选择的是初治病例，病理诊断均为早期MGN，尚无肾小管间质受累有关。肾小管间质病理损害轻的MCD及MGN患者尿RBP、α1MG、NAG水平明显低于肾小管间质病理损害重的FSGS、MSPGN和MPGN患者，也说明了尿RBP、α1MG、NAG水平能较好地反映肾小管间质病理损害程度。综上所述，RBP、α1MG和NAG等尿液生物标志物的检测与肾组织病理损害的相关性好，为原发性NS患者肾小管间质病理损害提供了准确、无创、简便、经济的检测方法，具有临床应用价值。【参考文献】［1］BrantenAJ，duBufVereijkenPW，KlasenIS，etal.Urinaryexcretionofbeta2microglobulinandIgGpredtictprognosisinidiopathicmembranousnephropathy：avalidationstudy［J］.JAmSocNephrol，2005，16(1)：169174.［2］IkezumiY，SuzukiT，HayafujiS，etal.Thesialoadhesin(CD169)expressingamacrophagesubsetinhumanproliferativeglomerulonephritis［J］.NephrolDialTransplant，2005，20(12)：27042713.［3］BazziC，PetriniC，RizzaV，etal.UrinaryNacetylbetaglucosaminidaseexcretionisamarkeroftubularcelldysfunctionandapredictorofoutcomeinprimaryglomerulonephritis［J］.NephrolDialTransplant，2002，17(11)：18901896.［4］VargheseSA，PowellTB，BudisavljevicMN，etal.Urinebiomarkerspredictthecauseofglomerulardisease［J］.JAmSocNephrol，2007，8(3)：913922.4