高血压药物治疗的原则.doc

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1、高血压药物治疗的原则【关键词】高血压；药物；治疗原则　　　　近年来，原发性高血压成为危害人民健康的常见病，严重威胁国民的身体健康。高血压的诊断标准是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，符合其中一项者可确诊为高血压[1]。2002年我国抽样调查的资料显示，35～74岁原发性高血压患者，知晓率为44．7％，治疗率为28．2％，控制率为(<140／90rnmHg)8．1％[2]。目前，降血压药按其作用可分为十几类，降压的机制各不相同。如果不掌握用药原则和合理应用会造成药物的浪费和引起不良反应，应引起重视。　　1高血压药物治疗的原则

2、　　1．1开始使用高血压药物的时间收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140～150mmHg或舒张压持续在90～99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。　　1．2从小剂量开始使用任何一种降压药，都应先从小剂量开始，以减少不良反应。降压药的不良反应为剂量依赖性的，目前临床上使用的多数降压药从小剂量逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。因此，应为患者确定一

3、个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。　　1．3应达到目标血压降压的最终目标是减少心、脑、肾并发症的发生率和死亡率。为了达到此目标，必须长期有效控制血压。根据流行病学的调查资料和临床治疗试验提供的证据，WHO/ISH和中国高血压治疗指南(1999)确定高血压患者的血压控制目标值应该至少<140／90mmHg；糖尿病合并高血压患者应该实施更积极的降压治疗策略，血压控制目标水平应<130/85mmHg。　　1．4使用长效降压药短效钙拮抗药，如硝苯地平等可引发心肌缺血，大剂量应用时可增加已有心肌梗死患者的病死率

4、，特别是急性心肌梗死患者，最好不用或极小心使用，应使用长效降压药(降压谷峰比值>50％，即给药后24h保持50％以上的最大降压效应)，其优点：每天服用1次，能持续24h降压效果，血压波动小，交感神经不被激动，能避免防止清晨血压急剧升高，从而起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管病发生的危险，提高患者治疗的依从性。　　1．5全面降低心血管危险治疗高血压的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，虽然降压是第一位的，但还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。因此，在药物治疗高血压的同时要改

5、变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于存在的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素(如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病)，适当处理并存的临床情况。　　2联合用药与个体化治疗　　2．1联合用药2联合用药的目的是为了增加降压疗效，减少不良反应。每一类降压药在常用剂量下，降压达标率不高。例如：卡托普利仅为22％，非洛地平为28％，增加单药剂量，降压疗效并不能成比例的增加，而药物的剂量依赖性不良反应却随剂量增加而成比例地增加[3]。如果选择另一类不同作用机制的降压药联

6、合应用，一方面可以增强降压疗效，另一方面有时可能抵消一部分药物的不良反应。例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)单独使用时降压幅度不太大，同时有使血钾升高的不良反应。如加用小剂量噻嗪类的利尿剂，可大大增强其降压疗效，同时噻嗪类的排钾作用正好抵消了ACEI的保钾作用。所以目前对单药不能控制血压达标的患者，主张小剂量降压药物联合应用，且降压效果比大剂量单药更好，血压控制率可由50％提高到70％左右，而不良反应却明显减少。目前认为有效的有：①ACEI+利尿剂；②血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)+利尿剂；③β受体阻滞剂+利尿剂；④钙拮抗剂(CCB)

7、+ACEI；⑤CCB+β受体阻滞剂；⑥利尿剂+β受体阻滞剂；⑦α-阻滞剂+β阻滞剂等。对于一些长期顽固性高血压，甚至需要3～4种降压药联合应用才能达到降压目标。其他如复方降压片、降压0号等，多采用了60年代阶梯治疗药物，如利血平、双氯噻嗪降压有一定效果，且价格低廉，易于患者接受。但有些药物的联合不但不增效，反而减效或增加不良反应，如：①CCB+利尿剂，因为CCB一般在高钠环境中能发挥最大降压作用，而利尿剂使用后可使体内钠离子减少，而降低降压疗效。②ACEI和保钾利尿剂不宜联合，因两者均可使血钾升高。　　2．2强调个体化治疗随着对高血压发生发

8、展及病理生理机制的深入了解，针对降压药的药效学和药理学及临床具体病例分析等情况，应该确立一个有针对性，即“个体化”药物治疗观念。从理论上讲，心率快，提示交感神经兴奋