血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用.doc

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1、血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用作者:毛恩强,汤耀卿,张圣道【摘要】目的探讨血液滤过在重症胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)急性反应期的治疗模式。方法选取1997年4月至2006年4月间104例急性胰腺炎在发病72h内接受血液滤过者作为研究对象。分为重症胰腺炎(SAP,66例)和暴发性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis,FAP,38例)两组,观察两组患者在接受不同血滤持续时间≤8h(Ⅰ组)、9~24h(Ⅱ组)和>24h(Ⅲ组

2、)后对生存率的影响。SAP和FAP的Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ组之间,其入院APACHEⅡ和血滤开始时间均无差异(P>0.05)。SAP患者Ⅰ组、Ⅱ组的存活率显著高于Ⅲ组,其P值分别为0.007,0.01;Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异。FAP患者,Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异;Ⅰ组、Ⅱ组的存活率较Ⅲ组显著降低,其P值分别为0.002,0.024。结论SAP和FAP发病72h内,血液滤过的模式宜分别采用短时(<24h)和持续血液滤过(>24h)。【关键词】血液滤过;急性胰腺炎;治疗血液滤过已成为重症急性

3、胰腺炎重要的治疗手段之一。我们选取104例急性胰腺炎在发病72h内接受血液滤过者作为研究对象,观察不同血滤持续时间对患者生存率的影响。1资料和方法1.1临床资料选取1997年4月至2006年4月间发病72h内进入上海瑞金医院SICU,符合1992年亚特兰大SAP的诊断标准和暴发性胰腺炎诊断标准[1],无血液滤过禁忌证的患者共104例。均接受血液滤过,平均年龄为(50.6±15.6)岁。男性78例,平均年龄为(50.6±14.9)岁;女性26例,平均年龄为(50.6±17)岁。1.2方法1.2.1

4、分组66例重症胰腺炎和38例暴发性胰腺炎分别随机接受血液滤过,持续时间分为4~8h(Ⅰ组)、9~24h(Ⅱ组)和>24h(Ⅲ组)。1.2.2治疗措施血液滤过同时作胃肠减压、禁食、生长抑素、抗生素、液体复苏、腹部皮硝外敷、泻药等。1.2.3血液滤过操作血滤机采用德国B.Braun生产的DiapactCRRT,血滤器为FreseniusAV3600S。前置换方式补充置换液,根据患者的电解质、血糖等自行配制置换液,如无特殊要求,采用碳酸氢钠配方;采用间断方式给予低分子量肝素(法安明,100~14

5、0IU/kg,持续3~4h)行全身肝素化;血泵转速250ml/min,置换液3000ml/h;若患者血甘油三酯升高,则每2~4h更换一次血滤器以尽快清除甘油三酯。分别在8h、9~24h和>24h三个时间段停止血滤。1.2.4观测指标三组患者血滤前APACHEⅡ评分和入院时间;治愈率。1.3统计学方法Fisher确切概率法。2结果2.1血滤持续时间对预后的影响2.1.1血滤持续时间对SAP预后的影响Ⅰ组和Ⅱ组的存活率显著高于Ⅲ组,其P值分别为0.007,0.01;Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异。见

6、表1。2.1.2血滤持续时间对FAP预后的影响Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异;Ⅰ组和Ⅱ组的存活率较Ⅲ组显著降低,其P值分为0.002,0.024。见表1。2.2血滤前APACHEⅡ评分和血滤开始时间FAP和SAP患者中,在接受血滤时,三组之间血滤前APACHEⅡ评分和血滤开始时间差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。3讨论自从1994年将血液滤过用于重症胰腺炎的治疗以来,我国已经有较多的单位开展了血滤治疗SAP,都获得了一定的疗效[2]。关于血滤干预时间和持续时间存在着很大的差异,因此获得

7、的疗效也存在差异性。血滤开始和持续时间与预后存在明显的关系。我们研究发现[3],短时血液滤过通过调整炎症细胞的状态和物理清除,降低了促炎细胞因子的血液含量和增加了抗炎细胞因子IL?鄄10的释放。IL?鄄10是强效细胞因子释放抑制因子,可以抑制促炎细胞因子(TNFα,IL?鄄1β等)的释放及阻断胰腺坏死[4]。IL?鄄10可调整凋亡延迟的中性粒细胞恢复正常的凋亡过程而降低促炎细胞因子的释放,最终的临床结果是降低了疾病严重度和阻断胰腺坏死。在此基础上,我们的动物试验探索了短时血滤对炎症介质的调控,动

8、物实验发现短时血滤可减轻肺、肝的急性损伤,降低组织炎症激活和促炎细胞因子mRNA的表达,其途径则是通过NF?鄄?资B的信号转导途径调控了炎症介质的释放[5]。自1997年开始,上海瑞金医院率先在该领域采取早期(发病72h内)短时血滤,获得了良好的临床疗效[3,6]。在此基础上,我们进一步探索了重症胰腺炎和暴发性胰腺炎的血滤持续时间对预后的影响。从结果可以看出,重症胰腺炎患者的血滤持续时间宜控制在243h内,而暴发性胰腺炎则需要采取持续血液滤过。血滤可以降低促炎细胞因子而升高IL?鄄10,后者则是

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