胸腹合并伤105例诊治体会.doc

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1、胸腹合并伤105例诊治体会作者：韩哲男　俞景范　崔英玉　李成学【关键词】胸腹合并伤胸、腹部脏器同时损伤，大多数伤情重，多伴有不同程度的休克。而且因临床表现复杂和缺乏特定表现，容易误诊和漏诊。能否在较短时间内作出较全面而正确的诊断，根据伤情采取正确的治疗方法，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。胸、腹部复合伤以有无膈肌损伤，将其分为胸腹联合伤和胸腹合并伤［1］。但由于有无膈肌损伤，在术前多较难判断,因此本文将上述两种损伤合并分析。我院自1987～2003年共收治胸腹合并伤105例，现将诊治体会报告如下。　　1临床资料　

2、　1.1一般资料本组105例，男80例，女25例。年龄12～74岁(平均39岁)。致伤原因有：交通事故52例(495％)，坠落伤19例(18.1％)，刀刺伤21例(20.0％)，殴打伤12例(11.4％)，坍塌挤压伤1例(1.0％)。其中，开放性胸部损伤合并腹腔脏器损伤27例(25.7％)，膈肌损伤18例(17.1%，左侧12例，右侧6例)。伤后就诊时间0.5～24h。　　1.2损伤情况见表1。　　表1胸腹器官损伤情况(略)　　1.3临床表现主要临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、休克、腹痛和腹胀。体检发现有紫绀、器官移

3、位、胸部皮下气肿、胸部压迫实验(+)、反常呼吸、胸部叩诊浊音、伤侧呼吸音减低；腹部有腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音(+)等。　　1.4辅助检查血常规血红蛋白<100g/L87例，尿常规红细胞(++)以上8例；胸穿70例，阳性率50.0％(35/70)；腹穿105例，阳性率78.1％(82/105)；X线检查84例，阳性率83.3％(70/84)；腹部B超90例，阳性率85.6％(77/90)；胸、腹部CT100例，阳性率90.0％(90/100)。　　1.5治疗手术治疗97例，其中剖胸手术37例，剖腹

4、手术50例，剖胸剖腹同时进行10例。非手术治疗8例，其中肋骨骨折伴气胸合并脾被膜下破裂6例，肋骨骨折合并肾挫裂伤伴腹膜后血肿2例。　　2结果3　　本组105例，手术治疗97例，其中88例治愈出院，死亡9例。死亡原因为重度出血性休克4例(肾脏破裂伴心包填塞1例，脾脏破裂伴心包填塞1例，左侧膈肌破裂伴胃、胰腺和脾脏破裂1例，肺损伤伴小肠破裂和腹主动脉破裂1例)；心脏和腹部刀刺伤2例；术后多器官功能衰竭3例。非手术患者8例经严密观察治疗治愈出院。本组出现的并发症有脓胸5例、肺部感染3例、腹腔脓肿3例、切口感染8例，均经治疗

5、治愈。经临床观察胸腹合并伤损伤脏器越多，住院时间越长，并发症的发生率及死亡率越高。　　3讨论　　3．1诊断本组资料显示胸腹合并伤，伤情复杂，多有休克，因患者兼有胸腹腔脏器损伤的双重临床表现，容易误诊和漏诊。及时全面了解伤情，尽快作出正确诊断是决定救治方案的关键。诊察过程必须一边抢救一边进行，要快速、扼要、选择重点进行，首先要肯定有无手术指征。　　胸腹合并伤的临床表现根据胸、腹部脏器损伤情况及有无膈肌破裂而定。胸腹合并伤后胸腔与腹腔的完整性和稳定性遭到破坏，加之大量失血和剧烈的疼痛，导致呼吸和循环功能的严重紊乱。胸部损

6、伤的临床表现有呼吸困难、胸痛、胸闷、紫绀、反常呼吸、休克及胸颈部皮下气肿等。腹部实质性脏器损伤主要表现为内出血和失血性休克。腹部空腔脏器损伤则出现急性腹膜炎的表现和中毒性休克。胸部损伤后有腹部症状及体征时，应考虑胸腹合并伤，并注意可能有膈肌破裂。若胸腔引流液中，有胆汁或胃肠液，即可诊断胸腹联合伤。　　胸部开放性损伤诊断并不困难。胸部损伤早期诊断主要依靠物理学检查，视诊时要注意有无反常呼吸，胸廓塌陷；触诊对肋骨骨折的诊断比胸部X线检查及时和准确，并注意有无气管移位；纵隔气肿及颈部皮下气肿常提示食管破裂；胸部叩诊呈鼓音示

7、有积气，实音示有积血；胸部损伤患者出现Beck三联征：(1)静脉压升高；(2)心搏微弱，心音遥远而轻微；(3)动脉压降低时，应怀疑急性心脏压塞。　　对于腹部损伤，在了解受伤经过和疼痛部位后，仔细做腹部查体，了解压痛和反跳痛的部位、范围和程度，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在。经过上述检查对腹部损伤可做出基本诊断。　　胸膜腔穿刺术、心包腔穿刺术以及腹腔穿刺术是简便而又可靠的诊断方法。在病情危急时应先做这些穿刺术，以确立诊断，争取宝贵的抢救时间。做腹腔穿刺术时不仅要做体征明显侧，也要做对侧穿刺，以免穿刺针刺入体征明显侧腹膜

8、后血肿内抽吸出血液而误诊为腹腔内脏器破裂。从本组病例来看，血常规血红蛋白<100g/L时均有较多内出血或脏器破裂，尿常规红细胞(++)以上者，均有肾损伤。患者就诊时一般状态尚可，或虽处于休克状态，抗休克治疗有效，条件允许时可进一步行X线、B超或CT等检查，明确损伤部位和程度，确定治疗方案。　　3．2急救3胸腹合并伤患者就诊时，如有胸部开放