低视力康复工作登记表

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1、低视力康复工作登记表填报单位：　　（盖章）统计时间：审核人：序号姓　名性别年龄职业裸眼视力矫正视力镜后增视训练方式地址及邮编备　注左眼右眼左眼右眼左眼右眼填表人：注：低视力标准：是指双眼（好眼）最佳矫正视力在0.05－＜0.3以下。镜后增视：指戴助视器后增加的视力。4低视力儿童家长培训登记表盲校、社区等单位名称：序号家　　长儿　　童培训方式培训时间（天）培训教材培训效果通讯地址姓名与患儿关系姓名性别年龄集体个别集体个别相结合统一自选好一般老师或康复员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：　　　年　　月　　日说明

2、：　　1、此表由盲校老师或社区康复员负责填写，一式三份，存档一份，报当地同级和省级残疾人康复工作办公室各一份，2、“培训方式、培训教材、培训效果”项中，符合者“√“表示。其他它如实填写。3、“培训效果好”是指通过培训，掌握低视力康复的基本常识和基本训练技能，达到指导低视力儿童进行家庭康复训练的能力。尚未达到上述标准者为“一般”。4配用助视器机构情况一览表填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：项目名称现有机构名称及地址本年度新建机构名称及地址备注定点眼镜店定点医院（眼科）定点眼镜店定点医院（眼科）残疾人康复机

3、构填写人：审核人：4当年培训管理和技术人员名册填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填写日期：姓名性别年龄学历培训机构培训类别“√”培训日期管理技术填写人：审核人：4