04-胰岛素泵剂量调整

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胰岛素泵剂量调整微创生命科技.教育培训部2011年7月12日 内容提要准备工作胰岛素泵初始剂量的设置方法大剂量的计算方法胰岛素泵剂量的调整方法如何调回多次注射大剂量的波形选择实战演练 准备工作 准备工作接受有关糖尿病及胰岛素泵治疗知识的教育多次的血糖自我监测：三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时固定的饮食计划：在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18～20小时长效：至少24小时胰岛素泵使用的胰岛素类型：短效胰岛素或速效胰岛素（妊娠患者用短效胰岛素） 确定血糖控制目标成年病人的控制目标：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人<7mmol/L餐前：4.4-7.8mmol/L餐后2小时：4.4-8mmol/L老年人<10mmol/L入睡前：5.6-7.8mmol/L夜间3点：>5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L怀孕时：餐前：3.3-5.6mmol/L餐后2小时：＜6.7mmol/L医生为病人设定个性化的血糖控制目标 胰岛素泵初始剂量的设置方法 初始每日基础量计算根据胰岛素总量计算起始基础量＝一日总量×50％（40%～60%）注意：1）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。2）可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3～6个时间段。相对T2DM，一般T1DM采用更多分段。在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。 设置每日基础量分配方法：A、平均分配到一天的24小时中。B、可根据血糖控制的需要分为3～6个时间段。如六段：0:00-3:003:00-8:008:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00基础量每小时基础量一日胰岛素总量X50%分段法1/24或 六段法基础率0:003:009:0012:0016:0020:0024:00X为基础率总量的1/24，即每小时平均基础率的量0.6X1.2XXX+/-0.11.1X0.8X0:00－3:00－9:00－12:00－16:00－20:00－24:00 六段法举例患者孟某，体重72KG，胰岛素泵治疗，使用短效胰岛素，总量44u/天基础率总量22，每小时基础率0.9u分段如下：0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0.51.10.90.91.00.70:00—3:00—9:00—12:00—16:00—20:00—24:00实际基础率总量为21u 24小时六段法参考表68101214161820222426283032343638400:00-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.11.11.21.23:00-8:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.08:00-12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:00-16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基础量总量 影响初始基础率设定的因素长期注射（中效、长效）胰岛素制剂活动量精神和心理状态 设置餐前大剂量总的餐前大剂量＝一日总量×50％分配方法：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算：大约每10-15克碳水化合物需要1单位胰岛素。 大剂量的计算方法 根据碳水化合物计算餐前大剂量餐前大剂量定义：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。计算公式：餐前大剂量＝食物的碳水化合物重量(克)/碳水化合物系数 碳水化合物系数(ICR)定义：每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数计算公式：碳水化合物系数(克/单位胰岛素)＝每天碳水化合物（克数）/每日胰岛素总量500法则(速效胰岛素):ICR=500每日胰岛素总量450法则(短效胰岛素):ICR=450每日胰岛素总量由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u 碳水化合物系数(ICR)－500/450法则每日胰岛素总量TDD500法则（速效胰岛素）450法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc. 碳水化合物系数(ICR)的调节在基础率正确和摄入准确量的碳水化合物数量的前提下：如果餐后2小时血糖较餐前波动在<2.8mmol/L，则此碳水化合物系数合理餐后2小时血糖波动>2.8mmol/L，则此碳水化合物系数可能太高。胰岛素打少了餐后2小时血糖波动<1.1mmol/L，则此碳水化合物系数可能太低。胰岛素打多了 补充大剂量计算补充大剂量的定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量〔1〕补充大剂量＝食物的碳水化合物重量（克）／碳水化合物系数〔1〕《中国胰岛素泵治疗指南（2009）》注意事项：①此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者②以基础输注率用量正确为前提 校正大剂量的计算校正大剂量定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。〔1〕计算公式：校正大剂量=(实测血糖-目标血糖)/胰岛素敏感系数〔1〕《中国胰岛素泵治疗指南（2009）》 胰岛素敏感系数（1800/1500法则）定义：注射1单位胰岛素2-5小时（短效）或1-2小时（速效）后血糖降低的数值(mmol/L)计算公式：胰岛素敏感系数(X)=(1500或1800)/(每日胰岛素总量X18)SkylerJSet，DiabetesCare1982根据病人每日胰岛素需要量的不同，胰岛素敏感系数也相应变化 胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）mmol/L1500法则（短效胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A. 校正剂量要注意餐前测得高血糖可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖可80%给予,扣除尚未起效的胰岛素-活性胰岛素睡前测得高血糖可50%-80%给予防止“矫枉过正”！ 举例患者45岁，使用短效胰岛素，胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。胰岛素敏感系数=1500/42/18=2补充量=12-6/2=3餐前--3U餐后--2.4U睡前--1.5～2.4U 胰岛素泵剂量的调整方法 在调整剂量的几天中，稳定其他的参数非常重要：进食标准餐，防止脂肪食物对血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量，并影响基础率的调整。调整夜间基础率时，晚上5点吃晚餐，晚餐要低脂低蛋白，避免进餐和餐前量对夜间基础率的影响检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。在生病或者感染期间，会影响基础率的调整。要求测八次血糖：早餐前早餐后2小时中餐前中餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前10点凌晨3点胰岛素泵剂量调整的注意事项 胰岛素泵剂量调整的原则先调基础率，再调大剂量按照以下标准衡量是否应该调整胰岛素泵剂量[*]30原则：每餐前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比改变应<30mg／dl(1.7mmol／L)50原则：每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比改变应<50mg／dl(2.8mmol／L)[*]《中国胰岛素泵治疗指南》，2009 胰岛素泵剂量调整的原则(续）基础率的调整应在血糖波动之前2~3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.05~0.1u/小时：1型糖尿病病人0.1~0.2u/小时：2型糖尿病病人 血糖精细调整的方法第一步：先看整体，与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率，整体调整基础率第二步：分段调整基础率（30原则）四餐前（餐前/睡前）与前一餐后2小时相比，升高超过1.7mmol/L则增加基础率，降低超过1.7mmol/L则减少基础率第三步：细调大剂量（50原则）同一餐前与同一餐后2小时相比，餐后血糖升高超过2.8mmol/L增加餐前大剂量，降低超过2.8mmol/L则减少餐前大剂量=2.2U14.0–8.01800/46*18注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖 胰岛泵剂量调整－－实战演练某患，用泵前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。用泵后使用速效胰岛素用泵调整血糖控制目标：餐前<6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L，睡前6.7-8.3让我们一起试一试吧… 基础量24U餐前量22U分段基础率早8u中7u晚7u如未用过胰岛素，公斤体重X0.44-0.8(0.6)46U×50%×50%20%15%15%51UX90%首先，计算全天胰岛素剂量 将基础量输入泵内0:00-3:00-9:00-12:00-16:00-20:00-24:000.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X基础率总量/24h视为XX=24(u)/24(h)其次，计算六段基础率的量并输入泵内 第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.3u，大剂量先不动。第一步：先看整体，整体调整基础率 （第三天）重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。 第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低第二步：分段调整基础率同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。 第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则第三步：细调大剂量 血糖达标的同时，波动性也很小哦来看第五天的血糖值怎么样？控制目标餐前<6.1mmol/L，餐后<8.0mmol/L，睡前6.7-8.3 如何调回多次注射 一天四次注射改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量三次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案餐前皮下注射胰岛素剂量：泵相应餐前大剂量睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量 早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量一天注射4次胰岛素 一天注射2次胰岛素早餐前注射量:[用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量]（短效）（中效）（中效）+增加10%-20%的量晚餐前注射量：[用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)]+增加10%-20%的量（短效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、1:1为50R 餐前大剂量的波形选择 影响血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein脂肪=Fat 碳水化合物(糖和淀粉)有90-100%释放到血液中,在摄入后15分钟到2小时的时间内引起血糖升高。这种血糖升高必须与正确剂量的胰岛素输注一致脂肪和蛋白质对血糖的影响非常小热量高摄入多会延长肠胃排空时间2小时PPG<预想的水平3到5小时PPG>预想的水平纤维素减缓餐后血糖升高各种食物成分对血糖的影响 血糖变化的百分比10501001212345开始进食-----碳水化合物-----蛋白质-----脂肪血糖变化的速度（小时）0不同食物成分致餐后血糖的变化 LaFenice火凤凰胰岛素泵--独有四种餐前大剂量模式在设定时间内平均输注。适用于胃轻瘫、儿童、冗长的宴会在设定的时间内前少后多。适用于按肉、菜和主食的顺序进食，例如火锅在设置的时间段中平均分两次输注。适用于丰盛的混合餐、自助餐一次连续输注所设的剂量。适用于正常进餐或加餐、零食满足不同饮食需要 独有的三角波餐前大剂量模式适合中国人特有的饮食习惯 吃火锅时应用三角波 Q&A？ 52Thankyou!