呕血和便血李瑾课件

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1、呕血武汉大学中南医院消化内科李瑾重点掌握：1.呕血的定义2.呕血与咯血的鉴别3.呕血的常见病因4.出血的部位及出血量的初步估计一、定义呕血(hematemesis)：上消化道疾病（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出呕血的鉴别呕血与鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别呕血及咯血的鉴别呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、急性出血性胃炎、胃癌、胆道出血等肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病出血前症状上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸

2、闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射状咯出血色较黑、暗红，有时鲜红鲜红血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫反应酸性碱性黑便多有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日一般无（除非咽下）出血后痰性状无血痰常有血痰数日呕血与咯血的鉴别二、病因◆消化系统疾病◆全身性疾病？（一）消化系统疾病1.食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管异物、食管裂孔疝等。Esophagealvarices（食管静脉曲张）食管疾病食管疾病食管异物Mallory-Weiss综合征各种原因引起剧烈呕吐、

3、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门-食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的5%。食管疾病食管疾病Mallory-WeissSyndrome急性期亚急性期2.胃及十二指肠疾病最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎及由药物和应激所引起的急性胃黏膜病变、胃癌等。Pepticulcer(消化性溃疡)Acutegastricmucosalbleeding（急性胃黏膜病变）Gastriccarcinoma（胃癌）3.肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出

4、血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊、胆道结石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因。4.胰腺疾病急性坏死性胰腺炎合并急性胃黏膜病变或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血。（二）全身性疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等呕血常见的三大病因：◎消化性溃疡◎食管胃底静脉曲张破裂◎急性胃粘膜病变summary三、临床表现呕血与黑便：呕

5、血前常有上腹不适和恶心，继而呕吐出血性胃内容物，多伴有黑便或便血黑便(melena)：部分血液经肠道排出体外，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成粘液发亮的柏油样便，称黑便呕血的颜色取决于出血量、出血速度、在胃内停留时间长短、出血部位：①出血量多、在胃内停留时间短、出血部位在食管则血色鲜红或为暗红色②出血量少、在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，则呕吐物为咖啡渣样棕褐色失血性周围循环障碍：短时间大量出血可引起急性循环衰竭即失血性休克，其程度与出血量多少、出血速度等有关①出血量为10%

6、-15%的血容量：头晕、畏寒，多无血压、脉搏变化②出血量为20%的血容量以上：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状③出血量为30%的血容量以上：急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数细弱、血压下降、呼吸急促、休克等出血量的初步估计隐血试验阳性：5ml-10ml以上黑粪：50ml-100ml以上呕血：250ml-300ml以上循环障碍：400ml-500ml以上休克：30%-50%血容量以上血液学改变：急性出血早期可不明显，以后由于组织液的渗入及输液等情况，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白降低。临床上表现为

7、头晕、头痛、耳鸣、眼黑、乏力、心悸、气短、食欲不振等一系列症状，体格检查：面色苍白、心率快、心尖部有收缩期吹风样杂音等。四、伴随症状有助于估计失血量，确定病因上腹痛中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，应警惕胃癌可能肝脾肿大体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应考虑肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，应考虑肝癌皮肤粘膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关伴随症状

8、蜘蛛痣肝掌黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为肝胆疾病所致；黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于某些感染性疾病如败血症、钩体病等其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意Mallory-Weiss综合征出现头晕、眼黑、口渴、