中段食管癌根治术的临床治疗体会.doc

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1、中段食管癌根治术的临床治疗体会作者：王述民，曲家骐，侯维平，滕洪，高昕，童向东，刘博，许世广，杨雪鹰，程岩【摘要】　　目的探讨采用上腹、右胸二切口根治性切除中段食管癌的临床疗效及经验。方法回顾性分析2004年3月—2006年12月间，57例中段食管癌患者，除1例行探查术外，其余56例均用一次性管状吻合器行右胸内食管胃弓上或胸膜顶吻合。结果本组手术切除率98.3%（56/57），胸部切口感染5例，腹部切口感染2例，胃残端漏1例。术后拔除胸引管时间3～39d（平均9.9d），术后经口进食时间6～39d（平均11.3d），全组无手术死亡。结论选

2、择性经上腹、右胸二切口根治性手术治疗中段食管癌，操作安全、方便，值得临床推广。【关键词】食管肿瘤中段手术治疗二切口　　食管癌多发生于中段食管，由于该部位解剖结构复杂，手术操作难度大，正确选择合理的手术路径，既可保证中段食管癌根治术的安全、顺利进行，又能真正达到根治术的目的。我科自2004年3月—2006年12月，对57例中段食管癌采用经上腹、右胸二切口施行手术治疗，除1例行探查术外，其余56例均施行了根治性手术，效果较好，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组56例中，男48例，女8例，年龄41～77岁，平均60.9岁。均表现

3、为不同程度的进食梗阻，病程为1.5～6个月，食管病变长度为1.5～10cm（平均5.4cm），病变最高处为距门齿21cm。全部病例术前均经病理诊断证实为鳞状细胞癌。按UICC1997年国际食管癌分期[1]：Ⅰ期3例，Ⅱa期9例，Ⅱb期23例，Ⅲ期21例。　　1.2手术方法手术在静吸复合全麻下施行，首先取左上腹经腹直肌切口（剑突至脐水平），充分游离胃至幽门水平，注意保护好胃右及胃网膜右动脉，用手指钝性扩张膈肌食管裂孔至3～4横指宽度，以保证上提胃至胸腔时顺利而不嵌顿。胸部取右后外侧切口经第4或第5肋间进胸，充分游离胸段食管，上至弓上或胸膜顶

4、，下至食管裂孔，于弓上或胸膜顶（至少距肿瘤上缘5.0cm）及贲门处切断食管。用一次性管状吻合器（美国外科25#或上海强生公司26#）完成食管胃底端侧吻合，用闭合器闭合贲门切口并行浆肌层包埋。　　2结果3　　56例均完成二切口食管癌根治术。其中有21例术后病理检查发现淋巴结转移，转移率为37.5%（21/56）。术中清除淋巴结519枚，其中转移淋巴结73枚，淋巴结转移度为14.1%（73/519）。56例患者中，术后发生胸部切口感染5例，腹部切口感染2例，均通过换药治愈。胃残端漏1例（通过胃镜及碘油造影证实），非手术治疗痊愈。无吻合口漏发生

5、。术后拔除胸引管时间3～39d（平均9.9d），术后经口进食时间6～39d（平均11.3d），术后病理诊断：隆起型鳞癌4例，髓质型鳞癌2例，溃疡型鳞癌50例，食管残端阳性1例。无重度吻合口狭窄及心、肺并发症发生。全组无手术死亡病例。　　3讨论　　中段食管周围有较多的重要组织、器官，左侧有主动脉弓及胸主动脉，喉返神经在主动脉弓下返折并走行于食管与气管之间；右侧有奇静脉，前方有气管及左右主支气管；食管与主动脉之间有胸导管，且该段正是胸导管由右侧向左侧移行之处，正是依据这一解剖基础，多数学者认为[2～3]：中段食管癌应选择右胸入路显露食管比左胸

6、切口直接，可以避免主动脉弓区域的盲区，对切除肿瘤以及清除淋巴结，特别是对隆突下三角及上纵隔气管食管沟旁、颈胸交界部位肿大淋巴结的清除，右胸入路更为彻底和安全，同时又减轻了颈、胸、腹三切口手术的创伤。　　我们认为，为了能够对中段食管癌成功地施行经上腹、右胸二切口行中段食管癌根治性切除、食管胃弓上或胸膜顶吻合术，应注意以下一些事项：(1)所有患者术前均应常规行胸部CT检查，通过观察食管与胸主动脉间脂肪层情况及食管肿瘤与主动脉周径接触面作出判断。若脂肪层存在，且食管肿瘤与主动脉周径接触面<90°，则提示食管病变外侵不重[4～5]，估计病变

7、能够切除，方可行此术式，否则则要先行胸部切口探查，确定食管病变能够切除后，行颈胸腹三切口食管癌切除术。(2)术前应排除患者曾有胃部疾病史或胃部手术病史，应常规行纤维胃镜及上消化道钡餐造影检查；必要时需同时行纤维支气管镜检查，排除食管病变侵犯气管、隆突及左主支气管的情况。(3)尽可能采用一次性管状吻合器，现有的进口或国产一次性管状吻合器，可以完成食管胃弓上或胸膜顶处吻合，操作安全、方便，吻合确切，各种手术并发症，尤其是吻合口漏和吻合口狭窄明显减少[6]，使得以前需要做三切口手术切除的部分中段食管癌，现在可以改行二切口手术，从而有效地降低了三

8、切口手术所带来的手术创伤大以及吻合口漏、吻合口狭窄、心肺并发症的发生率高等缺点。(4)若病变较高，估计需要胸膜顶吻合的，一方面要充分游离胃至幽门水平，保证胃右和胃网膜右动脉完好，另一方面可以加