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1、小儿腹痛的鉴别诊断内容小儿腹痛的特点病因的判断辅助检查诊断步骤常见可引起腹痛的疾病概述腹痛是儿科常见的症状,其多为腹部诸多脏器疾病的共同表现。据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/5～2/5。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。小儿腹痛特点新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。小儿面部表情与疼痛程度相关,表现为:皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同。幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但准确性差,评估时仍需慎重。学龄期儿童表述腹痛较
2、为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于明显。个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”,曾被称之为“拒学性腹痛”,属小儿心理障碍范畴。根据腹痛部位判断病因中上腹:胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃粘膜脱垂症。右上腹:病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂。胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾,阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。左下腹:细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。根据腹痛部位判断病因脐
3、周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎。腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂。弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。按腹痛性质判断病因绞痛:多呈阵发性,为管状器官(如肠管、胆管、输尿管等)因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石。钝痛:多为持续性,为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被膜所致。根据伴随症状伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多系胃肠道病变;伴黄疸多系肝胆病变;
4、伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。腹痛与发热的一般关系:先发热后腹痛多系内科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。年龄特点乳儿期常见有肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、肠旋转不良、先天性肠狭窄伴肠梗阻、粘连性肠梗阻(胎粪性腹膜炎)、肠重复畸形伴肠梗阻、原发性腹膜炎、急性阑尾炎等。幼儿期则以急性阑尾炎、肠套叠、内疝嵌顿、美克尔憩室炎、胆道穿孔、胆管扩张症、肠旋转不良、卵巢囊肿扭转等较为常见。辅助检查腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X线检查。其它实验室检查项目依病情需要而定
5、。婴幼儿抽血困难,在选择血检查项目时要尽力做到考虑周全,相对集中,依据明确,以减少抽血量及抽血次数。腹立位片 腹痛伴有呕吐、便秘,腹部检查有腹膜刺激征时,应拍摄腹立位片,观察肠管胀气、肠管张力,液面或气腹,以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。腹部B超 可用于诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、腹内脓肿、血肿等。对阑尾脓肿及周围浸润的诊断有帮助。辅助检查钡灌肠 小儿有肠梗阻征象时,无法确定梗阻性质,钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大、结肠空瘪,应考虑为完全性机械性肠梗阻。钡餐造影 上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠
6、上段病变。纤维胃镜、纤维肠镜对诊断胃肠疾病有帮助。CT、MRI可作出腹部病变的定位、定性诊断。99锝同位素扫描对美克尔憩室、胃粘膜异位诊断有帮助。直肠指诊下列情况应常规进行直肠检查:①新生儿呕吐:检查肛门口的位置、会阴部有无瘘口,以发现直肠肛门畸形。注意直肠内有无狭窄,拔出手指后有无自发性排气排便,以排除新生儿巨结肠。②女孩腹痛:应腹部、直肠合诊检查,以发现卵巢肿瘤。③肠梗阻。④便血:观察血便的性质,初步判断出血的位置、触摸直肠有无息肉。⑤肠套叠:常规进行肛检以发现血便。腹腔穿刺是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段。当考虑患儿存在腹膜炎时,应常规进行腹腔穿刺
7、,根据穿刺液性质及常规化验,确定腹腔内病变。用肌肉注射针在右下腹穿刺抽吸。穿刺液分析:脓性———腹膜炎,血性渗液或混浊渗液———绞窄性肠梗阻,出血性胰腺炎、出血性肠炎,胆汁———胆汁性腹膜炎,血液———腹腔内脏器破裂出血。腹痛诊断步骤引起小儿腹痛的常见疾病急性阑尾炎腹痛多从脐部周围开始，转移为固定性右下腹压痛。伴有发热（38度），呕吐（1-2次），腹泻，白细胞计数大于1.2万。肠套叠患儿较胖，有规律的阵发性哭闹（骤然哭闹，间隔10分钟），反射性呕吐，果酱样血便或陈旧血水，易复发。嵌顿性腹股沟斜疝腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的
