低蛋白血症及其营养支持ppt课件

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1、低蛋白血症及其营养支持Dr.AnkeWenn促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到机体蛋白的10%-20%患者在ICU的停留时间达到5-7天机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失过度蛋白质分解蛋白质合成分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失(g/d)Hackl,Leitfadenkuenstl.Ernaehrung1999急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降Hackl,Leitfadenkuens

2、tl.Ernaehrung1999大手术腹膜炎骨折多发伤烧伤40%gN/10days204060801001201401800160小手术氮的丢失随着创伤的严重度增加低蛋白血症的不良后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测ARDS和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标2蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素蛋白消耗和呼吸系统并发症有关Windsoretal.An

3、nSurg.1988;290-296大的并发症肺炎伤口感染平均住院时间延长蛋白正常蛋白耗竭蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加Hilletal,ClinicalNutrition1994体细胞质量丢失量器官功能不全>20%>15%>10%总是出现频繁出现不常见器官功能不全与细胞质量丢失的关系AccordingtoHilletal,ClinicalNutrition1996Giner,etal.Nutrition12:23-29,1996营养不良与ICU的住院时间蛋白缺乏与下列因素有关：皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟CollinsC.etal,C

4、areofthecriticallyill1996;12(3)87-90营养不良与伤口愈合延迟有关持续的高分解代谢的后果持续高分解代谢的后果:肌肉组织内脏蛋白器官功能免疫功能感染多器官功能衰竭营养支持的主要目标:维持肌肉组织、防止蛋白分解为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质蛋白合成蛋白分解免疫功能和创伤愈合能力心脏+呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总O2消耗,CO2产生,肝糖异生和高血糖早期蛋白质的补充11Hasenboehler200

5、6WorldJEmergSurg,2Reid2006JHumNutrDiet19:13-22内毒素细菌PGE2Il1TNFO2ARDSATN休克损伤的组织Kupffer细胞GutLiver延迟的肠内营养免疫力过度炎症C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的启动机Liver:MOF的发动机感染器官衰竭多器官功能衰竭(MOF)的发生机制2006年ESPEN肠内营养指南:早期开始肠内营养(<12to24h)大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga

6、,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545总液体量的10%–25%(约500mL)就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性and肠道的通透性3,4)开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要肠内营养开始越早，应激反应越少如何计算ICU患者的营养配方热卡需要/蛋白质需要热卡需要量:20-30kcal/kgBW/day蛋白质需要量:1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已经开始给予少量的EN目标速度:10-20ml/h通过胃管或空肠管主要的目的不是为了满足热卡需要12h后增加输入量+10m

7、l/h,如果耐受好，24h后+20ml/h在48to72h内达到热卡需要量要求考虑使用一些胃肠动力药ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):没有临床研究显示短肽配方有优势.整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.早期EN(>6h)与晚期EN(入ICU后>24h)的对比：早期EN改善耐受性多发伤的病人(ISS>20)经胃给予EN早期喂养n=27晚期喂养n=25