护士站在预防呼吸机相关性肺炎的最前线

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1、护士站在预防呼吸机相关性肺炎的最前线荆州市中心医院ICU朱琼荆州市中心医院ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布情况表（2009年7月1日～2010年6月30日）病原体菌株数(例次）下呼吸道感染（例次）构成比%鲍鱼不动杆菌141426.9铜绿假单胞菌8815.4大肠埃希菌335.8肺炎克雷伯菌335.8其它革兰阴性杆菌335.8其它假单胞菌335.8其它克雷伯菌223.8洋葱假单胞菌223.8阴沟肠杆菌223.8荧光假单胞菌223.8白假丝酵母菌111.9产气肠杆菌111.9黄色杆菌属111.9金黄色葡萄球菌111.9流感嗜血杆菌111.9其它气单胞菌111.9其

2、它真菌111.9热带假丝酵母菌111.9嗜麦牙窄食单胞菌111.9粘质沙雷菌111.9合计（例次）5252100.0呼吸机使用与管理现状没有呼吸治疗师呼吸机的管理主要是护理人员护士是使用中的呼吸机管理的第一人------与呼吸机接触最多的是护士护士站在最前线！谁之错---医生？---护士？---管理者？合适的抗生素治疗？护理操作规范吗？人员充足吗？流程合理吗？等等……呼吸机相关性肺炎（VentilatorAssociatedPneumonia，VAP）通常定义为气管插管和（或）机械通气48小时后发生的肺炎，而这种肺炎在气管插管前是不存在的研究【1】显示，VAP

3、会令患者住院天数增加、住院成本增加及病死率升高。VAP会令患者在ICU内的住院时间增多5～7天；总住院时间比未发生VAP的患者延长2～3倍。每例VAP患者住院成本约增多4万美元；而VAP所导致的病死率可达27%～43%。KollefMH.Thepreventionofventilator-associatedpneumonia【J】.NEJM,1999,340(8):627-634产生VAP的原因及途径主要途径误吸:呕吐、反流入肺细菌定植：细菌从身体的其他部位转移至肺部，如口腔、鼻腔、消化道、呼吸机管道，气管插管。气管插管与气管旁路最易发生，且直接入肺。气管插

4、管内壁生物膜形成，气道冲洗吸痰时可能被推入肺内，增加VAP的风险。其它高风险因素宿主相关因素：病人体质太差、慢性疾病、免疫力低下等工具相关因素：气管插管、呼吸机管三道、鼻胃管人为相关因素：医务人员洗手不正确或不足够所导致的交叉感染VAP预防措施呼吸机集束干预策略（VentilatorBundle)医疗改进中心（InstituteforHealthcareImprovement)的建议其他专家建议美国的预防VAP的综合管理办法美国健康与人类服务部（HHS）Bundle束、捆呼吸机集束干预策略（VentilatorBundle）集束干预策略（BundleofCar

5、e）是近年ICU内的专业新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。呼吸机集束干预策略就是指一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选患者持续地执行集束干预策略里的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才能真正施行集束干预。否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的效果。有专家指出，这些循证指南若同时间施行，较单独地执行有着更好的效果。1.抬高床头（30～45°）2.镇静休假（每日唤醒计划）3.消化道溃疡的预防4.深静脉血栓的预防医疗改进中心（I

6、nstituteforHealthcareImprovement)的建议：呼吸机集束干预策略主要包括四项措施呼吸机集束干预策略（VentilatorBundle)你的病人床头抬高了吗？是的，抬高了没有，病情不允许抬高床头的好处：防止误吸改善通气功能脱机者利于自主呼吸问题1每天给“镇静”放个假评估患者脱肌指征，缩短机械通气的时间，降低VAP发生风险在执行每日唤醒计划时，护士要加强患者的观察，以减低其不适症状，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险问题2：对镇静病人你实施过每日唤醒计划吗？深静脉血栓（DVT）预防DVT预防：一般指采用弹力袜子或采

7、用下肢顺序加压泵，增加下肢静脉内的血液回流，预防DVT的发生深静脉血栓肺栓塞呼吸机治疗住院时间延长花钱多多其他专家建议可能会减低VAP出现的措施预防细菌定植的措施口腔护理避免用生理盐水冲洗气管插管预防误吸气管插管气囊压力声门下吸痰监测胃内残余量专家建议—重视！避免用生理盐水冲洗气管插管：应避免在吸痰前用生理盐水或任何溶液经气管插管冲洗肺部，因为这样会把气管插管内壁的生物膜（包括口腔分泌物及细菌）冲入肺部，增加发生VAP的风险。有研究显示，气管插管12小时后，在气管插管内会有一层生物膜（口腔分泌物及细菌）形成在气管插管的内壁，临床上容易形成生物被膜的致病菌主要

8、有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡