抗甲状腺药物的治疗

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1、抗甲状腺药物的治疗甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素TH的浓度，重新建立正常的机体代谢状态。抗甲状腺药物ATD主要通过抑制甲状腺细胞中的过氧化物酶，使被摄入甲状腺细胞的碘不能被活化，从而抑制甲状腺激素合成。ATD主要为硫脲类衍生物嘧啶类咪唑类PTUMTU甲亢平他巴唑目前国内使用最多的是PTU和他巴唑药物种类适应症青少年及儿童患者轻中度甲亢妊娠妇女甲状腺次全切除术后复发又不适用131I治疗者甲亢伴严重突眼者手术前或放射性131I治疗前准备患严重器质性疾病如严重心脏病不能手术者剂量与疗程治疗总疗程至少为2年大致可分为三个阶段初治阶段减量阶段维持阶段初治阶段症状严重或甲状腺肿大

2、明显剂量应偏大症状较轻TGAb和TMAb滴度极高突眼明显及合并妊娠者剂量应偏小他巴唑20～45mg/dPTU200～450mg/d分2～3次服用为1～3月症状常于2～3周开始缓解若服药3月症状仍无改善应考虑加大剂量并检查有无干扰因素初治阶段多食多汗烦躁等症状明显改善甲状腺开始缩小颈部杂音减弱T3T4均降至临界范围；静卧时心率稳定在80次/分左右能否进入减量阶段?减量阶段可将药物剂量减少1/3观察2～4周若病情稳定则再递减1/3减量不能过急当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周经1～3月减量后若病情仍保持稳定便可进入维持量阶段能否进入维持量阶段？甲亢症状及体征基本恢复正常在停用B

3、阻滞剂的情况下心率能降至80次/分以下并稳定至少2周T3、T4在正常范围超敏TSH上升至正常范围维持阶段剂量因人异当减至某一剂量不能再减时即为其维持剂量多数为他巴唑2.5~5mg/d(PTU25~50mg/d)维持阶段至少1年停药条件各种症状体征消失病情稳定至少达1年T3T4超敏TSH等指标完全恢复正常至少达1年至少连续两次TRAb检测阴性间隔期3～6个月所需维持剂量他巴唑≤5mg/d(PTU≤50mg/d)整个用药过程中每隔2～3月应复查T3T4TSH水平除判断疗效外还可防止药物性甲减开始治疗前及治疗过程中应复查血象和肝功能对伴有各种并发症者须根据具体病情综合治疗注意事项药物副反

4、应最常见的副反应为皮疹肝脏损害粒细胞减少或缺乏症以粒细胞缺乏症最易漏诊危害最大白细胞减少最常见药物副反应国内对1256例病人回顾性研究总副作用发生率14.3%发生率他巴唑33%甲亢平61%PTU6%皮肤反应最常见（皮疹瘙痒5.6%脱发4.1%）关节痛较少见（1.6%）胃肠道不适（0.9%）肝脏损害（0.8%）神经痛（0.7%）白细胞减少（0.4%）血小板减少（0.2%）粒细胞缺乏（0.14%）和全血细胞减少（0.07%）药物副反应巴西389例Graves病的研究副作用发生有剂量依赖性发生率为16.7%粒细胞缺乏有4例（他巴唑1.1%PTU0.8%）严重肝损害5例（他巴唑0.4%PTU

5、3%有统计学差异）药物副反应对1256例病人回顾性研究副作用多出现在治疗开始阶段50%发生在治疗后第一个月70%在三个月内90%在6个月内治疗开始8～12周内应严密观察白细胞变化每周至少复查1次如白细胞总数少于3000/uL或中性粒细胞少于1500/uL时应停药后观察同时用升白细胞药物出现咽痛和高热应警惕粒细胞缺乏白细胞减少症在初治阶段可出现各种不同类型皮疹轻微一般不需停药可同服抗过敏药如有严重剥脱性皮炎需立即停药并及早使用糖皮质激素皮疹与剥脱性皮炎较少见包括关节炎肌痛神经炎眩晕血小板减少胆汁淤积性肝炎脱发毛发色素异常味觉丧失淋巴结和唾液腺肿大浮肿结节性多动脉炎狼疮样综合征中毒性精神

6、病等其它毒副性反应其它辅助药物的治疗β-受体阻滞剂甲状腺素片地塞米松碳酸锂β-受体阻滞剂是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物能有效控制心血管症状阻止外周血中T4向T3转化其中心得安和倍他乐克最常用β-受体阻滞剂剂量应根据患者心率调整心得安20～90mg/d倍他乐克25～200mg/d分次口服心得安不仅用于甲亢长期辅助治疗还用于治疗甲亢危象甲状腺术前准备术中应激等有争议出现药物性甲减时必须使用在下列情况中应考虑合并使用突眼明显加重甲状腺明显肿大胫骨前粘液性水肿甲亢伴妊娠甲状腺素片起初为L-T4(优甲乐)25-50ug/d以后根据病情相应加减甲状腺素片能在短期内迅速降低血中TH水平显著抑制外

7、周血中T4向T3转化目前国内应用较少用法2-8mg/d分次口服症状减轻后应减量地塞米松能轻度抑制甲状腺激素的释放有刺激骨髓生成粒细胞的作用每日0.5～1.0g分3次给药疗效较弱副作用较大近年很少使用碳酸锂禁止长期单独用碘剂或与抗甲状腺药物联合治疗甲亢目前碘剂仅在甲状腺术前准备治疗甲亢危象时使用碘剂甲亢的复发甲亢复发抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发用药疗程达3年的患者复发率仍在50％以上停药后复发的平均间隔期为1年疗程越长甲亢的复发率越小甲亢复发