微创置入DHS治疗老年股骨转子间骨折.doc

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1、微创置入DHS治疗老年股骨转子间骨折作者：项德华张旭东丁沈军【关键词】老年人股骨转子间骨折微创DHS股骨转子间骨折治疗关键是降低病死率，减少并发症，提高患者生活质量。多数学者主张早期手术治疗[1～3]，其中髋动力加压钢板(dynamichipscrewplateDHS)是目前公认治疗转子间骨折较理想的方法，但常规切开复位内固定对老年患者创伤大，对机体生理干扰大，术后恢复慢。笔者自2004年3月～2007年12月采用微创置入DHS治疗老年股骨转子间骨折95例，取得良好效果，现报道如下。1临床资料95例中男40例，女55例，年龄均＞70岁，平均78．2岁。70～

2、79岁38例，80～89岁49例，≥90岁8例。按AO分型[4]：A1型60例，A2型24例，A3型11例，均为闭合性骨折。受伤原因：滑跌伤43例，低处坠落伤40例，车祸伤12例。大部分患者存在不同程度的骨质疏松，28例存在合并桡骨远端骨折或者脊柱骨折。有80例合并至少1种内科疾病，最多合并4种内科疾病，主要内科疾病为高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓后遗症、慢性呼吸系统疾病等。2手术方法2.1术前准备入院即行股骨髁上或胫骨结节外展位骨牵引，牵引重量5～8kg，3天后床边摄X片，检查骨折的对位对线情况。根据X线片具体情况，调整牵引重量及方向。同时评估病人身体状况

3、，积极请内科会诊协助治疗内科疾患。并请麻醉科会诊作术前评估。术前患者血压控制在临界值，血红蛋白＞90g／L，空腹血糖＜10．0mmol／L，纠正低蛋白血症，并预防性应用抗生素。于受伤后2～10天，平均4．8天手术。95例均采用微创置入DHS。2.2微创手术方法主要采用腰硬联合麻醉或气管插管麻醉，合并呼吸系统疾病者尽量不采用气管插管麻醉。患者仰卧位于骨科牵引床，在C臂X线机透视下手术。对抗牵引并外展内旋患肢复位，骨折对位良好，髋内翻畸形纠正后，固定患肢。常规消毒铺巾，手术切开前先在股骨颈前方放置一枚体表定位针，此枚定位针放置在股骨颈中轴线上，C臂X线机正位透视

4、定位，定位准确后沿此针方向在股骨颈钻入2．5mm导针一枚，保持前倾角15°左右，达股骨头软骨下5～10mm。C臂X线机透视导针固定满意后，以另针进针点为中心纵形切口，切开皮肤、皮下阔筋膜及股外侧肌，切口长约3～6cm，注意不损伤骨膜。然后用开孔器沿导针开孔，扩孔攻丝，选择合适的DHS滑动螺钉拧入股骨颈骨质中，并套上适当长度的DHS钢板与股骨干固定，固定于股骨干骨膜外。6孔以下钢板不延长切口，7孔以上钢板根据情况选择钢板远端做2～3cm切口，在套筒保护下行皮质螺钉固定，放松牵引，尾钉与头钉加压固定。C型臂透视证实骨质线复位良好及DHS固定情况，放置负压引流，闭

5、合切口。32.3术后处理术后应用抗生素5～7天，注意术前合并症的处理和术后并发症的预防。术后第2天拔除引流管，即可坐位进行髋、膝关节功能锻炼，避免股四头肌萎缩，预防血栓形成。A1型术后2～3周可扶拐下地部分负重，A2、A3型一般术后4～6周可扶拐下地，部分负重，如骨折粉碎程度严重，适当延长下地时间。全部患者X线检查证实骨折愈合可弃拐。3结果本组手术时间30～60min，平均40min，术中出血100～300ml，术后X线检查均达到或接近解剖复位。95例均获得8～22个月(平均16个月)的随访，无死亡病例，全部骨折愈合，无延迟愈合病例。术后根据患者有无疼痛，能

6、否独立行走，髋关节活动及跛行等综合评价[5]：优59例，良28例，可8例，差0例，优良率达91．58％。4讨论4．1老年人股骨转子间骨折的特点股骨转子间骨折是老年人较常见的髋部骨折，致病原因多为低能量损伤，即外力不是很大的滑跌伤或低处坠落伤，本组占87．34％。因为老年人绝大多数有骨折疏松，因此走路时滑倒或从床上、椅子上跌落即可造成转子间骨折。这与青壮年多发生高速、高能量的高处坠落伤或交通事故伤不同。老年人各器管系统功能存在不同程度衰退，多合并内科疾病，本组伴发内科疾病者80例，占84．21％，因此比青壮年有更高的死亡率及更高的手术风险。传统的治疗如长期卧床

7、、牵引等，使患者并发症明显增多，褥疮、感染、畸形愈合或发生肢体短缩，有报道死亡率高达35％[6]，而早期内固定可有效降低内科并发症的发病率、死亡率和髋内翻的发生率，文献报道手术治疗的死亡率仅为0．83％～0．9％[7]。4．2微创理念结合DHS固定的优点术前运用骨牵引间接复位技术，尽量使骨折达到解剖或功能复位，为手术运用微创手段创造条件。微创理念在DHS固定中其具体体现在以下3个方面：①切口小，先予闭合下经皮置入导针，然后作一纵形小切口，未作骨膜剥离，对血运破坏小;②通过对抗牵引，闭合或间接复位，纠正旋转，成角移位，使股骨轴线与长度恢复，主要骨折块得到复位，

8、不强求解剖复位，减轻了骨折周围组织创伤，减少出血，最