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时间:2018-08-30
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1、慢性阻塞性肺疾病及监护慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是以不完全可逆的气流受限为特点,气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体,主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可以引起显著的全身效应。预计2020年COPD将位居世界死亡原因的第三位和世界经济负担的第五位。一、危险因素(一)个体因素某些遗传因素可增加慢阻肺发病(二)环境因素1.吸烟2.粉尘和化学物质3.感染4.经济状况二、症状与体征(一)症状(二)体征三、预防、监护及治疗(一)慢阻肺的预防措施(二)
2、治疗2001年世界卫生组织制定了关于COPD的全球防治创议,明确提出治疗的目标是:防止病情进展,缓解症状,提高运动耐量,改善健康状况,防治合并症,防治急性发作,以及降低病死率。近年来对于COPD的治疗进行了很多深入细致的研究,主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物治疗等方面。1.呼吸道监护2.氧疗给氧途径包括鼻导管、简易面罩、空气稀释面罩(Venturi面罩)。鼻导管给氧的缺点是吸入氧浓度(FiO2)变化较大。而Venturi面罩能精确地调节吸氧浓度,不受患者通气量的影响,缺点是湿化不充分,一般Venturi面罩的给氧浓度是28%或更低。研究
3、表明,血氧饱和度(SpO2)维持在85%~92%,能使酸中毒危险性降至最低,约33%~50%的COPD高碳酸血症患者酸中毒与PaO2大于75mmHg有关。SpO2维持在92%是一个令人满意的氧合水平。3.药物治疗4.机械通气机械通气是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手段,包括无创机械通气(NIPPV)和有创机械通气。四、COPD急性加重期的监护与治疗AECOPD急性加重的原因(一)基本原因(二)诱发因素常见诱发因素有:①寒冷、气候变化或受凉;②空气污染;③劳累、精神刺激等;④上呼吸道感染二、AECOPD急性加重的判断(一)根据临床表现判断COPD
4、急性加重是患者就医住院的主要原因,但目前尚无明确的判断标准。一般来说,是指原有的临床症状急性加重,包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重,痰呈脓性或黏液脓性,痰的颜色变为黄色或绿色预示有细菌感染,有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。此外亦可出现全身不适、下肢水肿、失眠、嗜睡、日常活动受限、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。(二)辅助检查1.肺功能测定2.动脉血气分析静息状态下在海平面呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90%,提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重
5、,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。3.胸部X线影像、心电图(ECG)检查4.血液分析5.其他痰培养及细菌药物敏感试验(三)COPD严重程度分级三、AECOPD急性加重期的治疗对伴有呼吸衰竭的患者,早期应用无创正压通气可以改善缺氧,降低动脉血二氧化碳分压,减少有创呼吸机的应用。对于痰液黏稠、气道分泌物多,容易误吸者等不适合进行无创通气者,可根据病情考虑气管插管或气管切开进行机械通气。1.控制性氧疗2.抗感染治疗3.支气管舒张剂的应用4.糖皮质激素的应用5.机械通气治疗(1)无创性机械通气(NIPPV):COPD急性加重期患者应
6、用NIPPV可增加潮气量,提高PaO2,降低PaCO2,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创机械通气的使用,缩短住院天数,降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法,提高患者依从性,避免管路漏气,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO2的方法,从而提高NIPPV的效果。NIPPV的适应证(至少符合其中两项):①中至重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸,并出现胸腹矛盾运动;②中至重度酸中毒(pH7.30~7.35)和高碳酸血症(PaCO245~60mmHg);③呼吸频率>25次/分。禁忌证(符合下列条件之一):①呼吸抑制
7、或停止;②心血管系统功能不稳定,如出现低血压、心律失常、心肌梗死等;③嗜睡、神志障碍及不合作者;④易误吸者(吞咽反射异常,严重上消化道出血);⑤痰液粘稠或有大量气道分泌物,不易自行排出者;⑥近期曾行面部或胃食管手术者;⑦头面部外伤,固有的鼻咽部异常;⑧极度肥胖;⑨严重的胃肠涨气。(2)有创性机械通气:应用指征:①严重呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸,并出现胸腹矛盾运动;②呼吸频率〉35次/分;③危及生命的低氧血症(PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200)④严重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血症;⑤呼吸抑制或停止;⑥嗜睡、神志障
8、碍;⑦严重心血管系统并发症(低血压、心律失常、心例衰竭);⑧其他并发症,如代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液等;⑨无创通气失
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