对门脉静高压症出血的几点认识和总结

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1、大连医科大学附属第二医院外科杨春明（116027）对门脉静高压症出血的几点认识中国临床普外科前沿与争论高峰论坛2004年11月27日-28日武汉一、从病理学变化看门静脉高压症出血的一些特点1.出血部位：不仅限于食管和胃底，门静脉高压症出血（postalhypertensivebleeding）的部位最常见于胃、胃食管曲和食管。其他会发生的部位：①腹膜后的胰、十二指肠、肠系膜根部②腹膜后侧支③直肠上静脉与中、下静脉④膀胱上前区⑤各种胃肠造口处⑥脐周围⑦脾和膈之间2.病因和分类窦前性窦性窦后性肝前肝内先天性疾病血吸虫病肝硬化Budd-Chiari综合征损伤先天性肝纤维化血管闭塞恶性肿瘤原发性

2、胆汁性肝硬化高凝状态脐静脉感染3.肝硬化的病理变化（1）肝硬化病因嗜酒非酒精性脂性肝炎B、C、D型肝炎胆管闭锁自身免疫性肝炎原发生胆汁性肝硬化α-抗胰蛋白酶缺乏继发性胆汁性肝硬化血色素沉着者中毒Wilson病血吸虫病半乳糖血症心功衰竭糖原贮存病（2）病理变化肝炎引起肝炎变和坏死酒精引起肝中毒两者均可致肝内窦后性阻塞损害肝细胞功能在炎症过程中，肝内纤维母细胞活性增强，在肝内瘢痕形成，或肝结构和肝窦解剖改变，增加门静脉阻力4.静脉曲张的形成机制Ohm定律压力（P）=血流（F）×阻力（R）门静脉压力升高，直接与其输出阻力和输入流量增高有关门静脉—下腔静脉压力梯度差升高（正常4~6mmHg）也促

3、使门静脉侧支开放二、对传统治疗措施的评价1.急性大出血的紧急处理（1）出血半小时内①了解病情和出血情况②复苏措施，维持气道，建立输液通路，监测生命体征，纠正凝血障碍③补充丢失液体，快速输入平衡盐液、库存红细胞、扩容剂、鲜冻血浆、凝血因子，并尽快输血④药物治疗：生长抑素、血管加压素、一阻滞剂⑤确定出血部位和病因，了解肝炎原因⑥了解肝功储备情况，Clild-Pugh分级和Pugh评分（2）出血半小时后①内镜检查，明确出血位置，进行硬化或结扎治疗②气囊填差（药物和内镜治疗无效时使用）③制定确定性治疗计划，CT、超声和MRCP检查，了解门静脉情况，1周内完成，防止再次出血2.胃食管断流术（De

4、vasculariztion）手术死亡率低，再出血率1.5%~16%运用吻合器食管横断效果更好但因会发生狭窄而影响推广对腹水无效，有胃穿孔之虞3.分流术（Shunts）因肝移植限制，分流术仍是确定性治疗优于药物和内镜（控制和预防出血）主要分中央类型（全分流、非选择分流）非中央型（部分分流、选择性分流）中央型因损差肝功，已不再应用非中央型，主要是Warren手术再出血率，肝性脑病率均较低早期生存率：90%3年生存率：70%因在左上腹操作，不影响以后的肝移植肝移植术是对肝硬化、门静脉高压症、静脉曲张出血病人惟一的治愈性手术其他传统的各种方法，则是减轻静脉曲张出血，减少并发症的治标方法效果在继

5、续改善，1年生存率=长期生存率>70%限制肝移植应用的问题不是所有病人均需和能够肝移植不能在急症出血时肝移植病人本人存在的问题，如嗜酒、吸毒、资金、心理学障碍等供肝来源所以广泛开展肝移植后，仍有许多病人接受其他非治愈性传统方法接受过其他方法治疗的病人，不一定以后均需要行肝移植术Orloff一组1300例分流病人，量长随诊26年，仅50例（3.8%）接受肝移植如果单为了控制出血肝移植优于其他择期部分分流术肝移植术后30日生存率90%5年生存率60%~70%门体分流术不增加以后肝移植的死亡率一组1200例门体分流术后再肝移植病人，急症分流术后肝移植的30日，5年、10年生存率分别为83%、6

6、7%和67%；择期的为98%、76%和71%Child-Pugh计分5~9分和ChildA、B级的不是肝移植的适应症使用其他确定性方法控制出血即可这些方法可较长期控制出血，也不影响肝功和以后的肝移植术谢谢!大连医科大学附属第二医院