病例讨论—医学课件

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1、病例讨论2010-12-21xxx女32岁入院时间：2010-9-19出院时间：2010-11-12主诉：多关节肿痛12年，加重1月现病史患者12年前开始出现多关节肿痛，主要累及双手掌指关节、近端指间关节，双腕关节，伴晨僵现象，无皮疹、发热、脱发、光过敏、口腔溃疡、浮肿等不适，曾诊断为RA，未正规治疗。近5年牙齿成块脱落，时有口干眼干，1月前出现右膝关节肿痛、右踝浮肿,曾发热一次，在枣矿滕南医院及省立医院完善检查后诊断为：SLE，为求进一步治疗收入科。体格检查T36.5℃P78次分R19次分Bp11075mmhg青年女性，神志清、皮肤无皮疹、浅表淋

2、巴结无肿大,口唇无紫绀，扁桃体无肿大，颈软，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，无啰音，心率齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及，右膝肿胀明显伴压痛，右踝肿胀，凹陷性浮肿，右腕关节强直，右手无名指近端指间关节梭行变。辅助检查2009-4-29：RF：101↑CCP(+)ANA(-)APF(-)AKA(+)ESR:40血RT:WBC:3.9HB137PLT250肝肾功电解质：正常X线：双手掌指骨及双侧腕骨骨质疏松双手指骨近关节骨端可见不规则的小囊状骨密度减低区双手腕骨骨间隙变窄消失部分骨性融合右侧显著，且可见囊性波破坏双手腕关节类风湿关炎右膝退行性骨关节病201

3、0-9-15：RF：129↑CCP(+)ANA(+)dsDNA(+)SM(-)抗核小体抗体（+）免疫球蛋白IgAIgGIgM明显升高尿常规：pro(+++)＞3.0g／L↑肝功：总蛋白58.3↓白蛋白21.8↓血清酶正常CRP(-)胆固醇和脂蛋白升高血糖心电图上腹部B超均正常辅助检查2010-9-20：血沉：64↑血常规：WBC3.4↓HB94↓PLT280尿常规：pro(+++)BLD(++)24小时尿蛋白定量：4.72g大便常规及潜血（-）胸部CT：右侧少量胸腔积液双侧腋窝多发淋巴结肿大2010-10-16右膝MR扫描：右膝关节面可见明显骨质增生，关节

4、间隙狭窄，复合类风湿关节炎改变，右膝前交叉韧带损伤，右膝髌上囊及关节腔积液入院诊断1.系统性红斑狼疮狼疮性肾炎2.类风湿关节炎类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。类风湿性关节炎的特点是，小关节尤其是手关节的对称性关节炎。RARA诊断美国风湿病学院1987年诊断标准（7项中符合4项）*1.晨僵持续至少1小时，病程至少6周*2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周*3.腕，掌指，近指关节肿，至少6周*4.对称性关节肿，至少6周5.有皮下结节*6.手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄*7.类风湿因

5、子阳性病人入院前和入院后都符合RA的诊断标准系统性红斑狼疮SLE是一种病因未明的自身免疫性结缔组织病，临床主要特点为患者体内产生多种致病性自身抗体和免疫复合物，造成多系统、多脏器的损伤。SLE常被称为自身免疫性疾病的原型临床表现全身症状发热、乏力、体重减轻骨关节肌肉关节肿疼肌内痛、肌炎皮肤粘膜蝶形红斑、盘状红斑光过敏、脱发、口腔溃疡雷诺氏现象肾脏损害肾炎的全部临床类型神经系统损害各种神经、精神性损害的表现癫痫、精神症状、横贯性脊髓炎样改变血液系统损害贫血、白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、淋巴结肿大心血管损害心包炎、心肌炎、心律失常、心

6、内膜炎、周围血管炎肺损害胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质改变、肺动脉高压、肺出血消化系统损害恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹水、腹膜炎、肠系膜血管炎眼病变眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出、干燥性角结膜炎继发性干燥综合征口眼干燥、外分泌腺受累、我国红斑狼疮诊断标准（≥4项）1．颧部红斑2．盘状红斑3．光敏感4．口腔粘膜溃疡5．关节炎非侵蚀性关节炎或多关节痛*6．浆膜炎：胸膜炎或心包炎*7．肾病变：蛋白尿、管型尿或血尿8．神经系统病变：癫痫发作或精神症状*9．血液系统异常：白细胞减少或血小板减少、溶血性贫血*10．抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性或抗Sm抗体阳性*11

7、。抗核抗体阳性病人入院后症状体征及辅助检查符合SLE的诊断本病人特点1.首发疾病为RA，无早期非甾药应用史，病情呈进展状态，逐渐出现关节强直畸形。2.发病12年后，逐渐出现高滴度自身抗体如ANA、ds-DNA,伴非药物引起的白细胞减少和贫血，有蛋白尿，肾脏损害。3.本病人既有RA的表现又有SLE的表现4.RA直接引起肾脏损害少见。RA所致的肾脏损害多为治疗药物或由于类风湿性血管炎所致。本患者无长期用药物的病史,无肾小管功能障碍的表现,故不考虑药物引起的肾损害。5.关节炎是SLE常见的临床症状,部分患者发生关节畸形，为非侵蚀性关节炎，本患者的关节X线显示明显

8、的关节间隙狭窄,关节面可见虫蚀样改变等侵蚀性关节炎的表现,故关节炎