恶性肿瘤骨转移王旬果

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1、恶性肿瘤骨转移——基础知识、临床实践及热点争议东营市人民医院山东省立医院东营医院肿瘤科王旬果内容概述基础知识治疗及争议概述概述全世界每年约有400万癌痛病人，其中约40%是由骨转移引起的。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位，死于乳腺癌、前列腺癌或肺癌的病人尸检时85%发现骨转移骨组织仅此于肺、肝，是癌症远处转移的第三好发器官不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿瘤类型骨转移部位分布%颅骨脊椎肋骨骨盆四肢乳腺癌2860593832肺癌1643652527前列腺1460505738宫颈癌2626224343膀胱癌134753477直肠癌2136294343引自：Mund

2、yGR.Boneremodelindanditsdisorfers.Secondedition.19996晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球5年内骨转移患者数（千人）1骨转移的发生率2中位生存(月)2-4多发性骨髓瘤14470-956-54肾癌48020-2512黑色素瘤53314-456膀胱癌1000406-9甲状腺癌4756048肺癌139430-406-7乳腺癌386065-7519-25前列腺癌155565-7512-53溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多REFERENCE1-41.FerlayJ,etal.IARCGlobocan2002.http

3、://www-dep.iarc.fr;2.ColemanRE.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176;3.ColemanRE.Cancer.1997;80(8suppl):1588-1594;4.ZekriJ,etal.IntJOncol.2001;19(2):379-382.骨转移相关基础知识骨转移常见症状剧烈骨痛50%-90%病理性骨折10%-52%脊髓压迫<10%活动严重受限高钙血症10%-20%骨细胞生理学破骨细胞前体破骨细胞活化增殖溶解的骨盐消化的有机质H+蛋白水解酶成骨细胞占据吸收空洞合成骨基质钙盐沉积的骨钙盐沉

4、积溶骨成骨动态平衡RANK—RANKLOPGH+骨转移发病机制肿瘤干细胞释放TGF、EGF、TNF、IL-1、GM-CGF激活破骨细胞抑制成骨细胞直接生长软组织肿块骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症骨转移类型破骨性由破骨细胞的过度激活所致，而非肿瘤直接引起。成骨性多见于前列腺癌与15-20%的乳腺癌。局部症状有恶性肿瘤骨转移临床表现a或中晚期恶性肿瘤b筛检ECT确诊检查X平片或CT或MR或PET-CTc选择检查骨活检密切观察定期复诊骨转移未确诊骨转移治疗前评估及治疗常规检查：全面体检，血常规、血生化、血钙和电解质

5、选择检查：骨代谢生化指标无ECT(－)ECT(+)有a:骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等b:中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤c.由于PET－CT检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查恶性肿瘤骨转移诊断影像学检查X线对早期骨转移敏感性较低＞50%以上骨质脱钙＆病灶＞2cmECT较X线早3-6个月发现骨质改变阳性率为74.5%-97%MR精确显示骨髓各部分可很早发骨转移敏感性62.9%ECT阳性而X线阴性、有症状，疑有骨M者但软组织分辨率低，不能发现早期存在于骨髓内小肿瘤结节CTPET-CT敏感

6、性94.1%特异性81.0%对溶骨性病灶检出灵敏度高，对单纯成骨性病灶的检出灵敏度很低骨转移的治疗骨转移瘤的主要治疗方法内科治疗化疗双膦酸盐内分泌治疗药物止痛地诺单抗降钙素放射治疗外照射放射性核素手术治疗假体置换髓内针及钢板螺钉加骨水泥填充固定骨转移瘤的治疗内科治疗化疗若原发肿瘤对化疗敏感，则化疗可在极短时间内缓解骨转移所致的疼痛，2-3周后ECT检查可发现骨转移灶明显减少，核素浓集变淡一般主张，无论原发肿瘤是否切除，转移灶是单发或多发，或转移瘤是否切除，均应根据原发肿瘤的病理类型采取联合化疗骨转移瘤的治疗内科治疗双膦酸盐原理吸附于矿物质的结合位点上，干

7、扰破骨细胞的附着被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，致破骨细胞功能下降抑制成骨细胞介导的细胞因子如IL-6、TNF的产生，组织破骨细胞的修复诱导破骨细胞凋亡作用以及可预防和治疗骨破坏病变可预防高钙血症可缓解疼痛但对于改善生存率没有贡献双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段AdaptedfromMundyGR,etal.NatureReviewsCancer2002;2:584-593.间接抗肿瘤直接抗肿瘤血管内渗血管形成主要肿瘤转移粘附&外渗在远处血管被捕捉微量转移抑制血管生成刺激免疫监视减少骨粘附诱导肿瘤细胞凋亡减少对基质的浸润协同使用抗肿瘤药物

8、抑制骨吸收双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐双膦酸盐不推荐双膦酸盐骨转移