腹部结核的影像学表现

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1、腹部结核国防科技大学医院放射科卜学勇概述除肺结核病之外，发生在全身各器官、各系统的结核病均属肺外结核病的范畴。肺外结核病约占全部结核病的5%-30%。肺外结核病可单独存在或与肺结核并存，大部分肺外结核由肺结核通过血行播散、淋巴循环或逆行传播，也可直接蔓延到肺临近的组织与器官。免疫抑制人群肺外结核病发生率更高，患结核病的免疫抑制人群中，单独肺结核占38％，单独肺外结核占30％，肺结核与肺外结核同时存在者占32％。腹部是肺外结核最常见的发病部位，实质脏器受累多于空腔脏器。腹部结核可发生于单个脏器，也可多器官、多系统同时发病。腹部结核临床表现可较隐匿

2、，常缺乏结核病典型的临床表现，易漏诊与误诊。尤其是不伴肺结核者，诊断较难，常需临床、影像与病理相结合才能确诊。一、腹部淋巴结结核腹部淋巴结结核是腹部结核病最常见的表现，占55%-66%。最常见的表现是肠系膜和胰腺周围淋巴结肿大，常多组淋巴结同时受累。大多数（40%-60%）腹部淋巴结结核表现为干酪样坏死的特征：淋巴结肿大，中央低密度，增强扫描呈环形强化。其他的表现包括淋巴结融合成混合密度肿块、密度均匀、强化均匀的肿大淋巴结及淋巴结数量增多但大小正常或稍增大等。腹部淋巴结结核所致淋巴结肿大一般不会导致胆道、胃肠道或泌尿生殖道的梗阻，一旦出现梗阻则

3、提示其他疾病的可能。男，71岁。腹膜后区可见环形强化肿大淋巴结（箭头），主动脉旁亦可见肿大淋巴结，不均匀强化（箭）。女性，37岁，肺部无结核病灶。肝门、肝胃间隙、腹膜后区，大网膜、肠系膜区多个形态大小不等、环状强化淋巴结（箭）。男，54岁。胃底小弯侧、脾门、胰腺后方多个肿大淋巴结，环状或分隔样强化。二、结核性腹膜炎腹膜为覆盖在腹、盆腔壁（壁层）和脏器表面（脏层）的薄而光滑的浆膜，壁层与脏层腹膜共同围成腹膜腔，腔内仅有少量浆液，病变时可产生大量腹水。壁层与脏层腹膜之间或脏层腹膜之间互相返折移行，形成网膜、肠系膜和韧带等诸多重要结构。结核性腹膜炎占

4、全部结核病的5%，是腹部结核常见的表现，约占其1/3。腹膜炎可以经血行、淋巴循环播散而来，也可以是淋巴结结核破溃或者胃肠道、输卵管结核直接蔓延。结核性腹膜炎分4型：腹水型、粘连型、干酪型、脏层腹膜结核，各型可单独或同时出现。腹水型：最多见，约占90%，预后最佳，因含有较多的蛋白和细胞成分，CT多表现为稍高密度腹水，有一定特征性。病理上多有腹膜增厚与粟粒状结节，CT多为腹膜光滑均匀增厚，腹膜钙化少见但有较高诊断价值。粘连型：占60%，腹水量较少而大量纤维组织增生导致腹膜、网膜和肠系膜广泛粘连、增厚为该型重要特征，并有不同程度强化。干酪型：少见，多

5、有前二型演变而来，但为本病重型。病理上以干酪坏死为主，伴大量纤维组织增生与粘连。CT表现为腹内大量多房囊样病变，囊内为干酪坏死物，增强扫描不强化，囊壁与分隔多轻度强化。脏层腹膜结核：罕见，多表现为脏器表面粟粒性结节或脏器包膜增厚。结核性腹膜炎需要与非结核性腹膜炎、腹膜原发或继发恶性肿瘤等鉴别。男，49岁。左上图：双上肺活动性结核（箭）。右上图：腹部平扫示少量腹水（红箭），大网膜呈颗粒状、结节状、饼状增厚（白箭）。左下图：增强扫描大网膜病变无明显强化。男，21岁。双上肺结核（白箭），胸水；肠系膜、大网膜污垢样浑浊、增厚（白箭）；肠系膜及腹膜后淋巴

6、结肿大，中央坏死，环状强化（黄箭）。女，26岁。左上图：双上肺肺活动性结核（白箭）；右上图：腹膜增厚、明显强化（白箭），肠系膜大网膜污垢样浑浊（红箭）；左下图：腰椎骨质破坏（红箭），右侧腰大肌脓肿（白箭）。男，23岁。左上图：大网膜颗粒状、结节状增厚（红箭），小肠系膜缆绳样纤维条缩影（黄箭）；右上图：大网膜增厚及腹水（白箭），腹膜扁丘状增厚（黄箭）。下图：术中见大量纤维粘连带。结核性腹膜炎，3个不同病例。左上图：显示多浆膜腔腹水（黑箭），密度较膀胱内尿液（白箭头）稍高，腹膜增厚(黄箭)。右上图：腹膜均匀增厚（三角箭头），大网膜浑浊（箭），腹水。

7、左下图：大网膜、肠系膜密度增高、浑浊，呈饼状增厚（箭头），小肠壁增厚（星号）。男，43岁，发热、腹胀，血CA125:1241u/ml，确诊结核性腹膜炎，活动期PET-CT高摄取（红箭与白箭）。腹膜结核与肠系膜转移瘤鉴别肠系膜为转移瘤好发部位，尤其是腹部恶性肿瘤，以卵巢癌为代表。其影像学表现与腹膜结核类似，有明确腹部脏器原发恶性肿瘤史时较易诊断，但肿瘤史不明确时，单纯依靠影像学与腹膜结核鉴别有时较困难，需积极寻求病理帮助。临床上可见因恶性肿瘤患者免疫力下降，继发腹膜结核的情况，鉴别诊断极为重要。2例卵巢癌腹膜转移瘤。左图：小肠肠系膜积液，大网膜污

8、垢样增厚，腹水。右图：大网膜饼状增厚。三、肠结核肠结核为消化系统结核中最常见者。可因吞咽含结核菌的唾液感染，偶因饮用含牛型结核杆菌的牛奶而致病，但绝大