门静脉高压症,赖佳明

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1、门静脉高压症与上消化道出血张济东zhangjidong概念门脉高压症---是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35kPa（24cmH2O），通常高达2.94~4.90kPa（30~50cmH2O）临床表现为：脾大、脾亢食管、胃底静脉曲张:呕血、便血腹水解剖门静脉与腔静脉之间存在四个交通支图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支病理生理⑴肝内型：（窦前、窦后、窦型）肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化⑵肝前型：门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干血

2、栓形成⑶肝后型：（Budd-Chairi综合征）肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻⑴门脉受阻压力升高肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压迫肝小叶内的肝窦引起⑵肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的交通支开放，压力高8~10倍的肝动脉血直接注入门脉，使门脉压力更加增高肝炎后肝硬化病理改变（图2）正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支图3肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高门脉高压症可发生以下病理改变1.脾大、脾亢脾淤血→纤维

3、组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。2.交通支扩张⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增血管破裂大出血!⑵直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。⑶前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张⑷腹膜后交通支扩张腹膜后小静脉曲张充血3.腹水⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，

4、血浆胶体渗透压降低，造成腹水。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。临床表现1.脾大、脾亢2.呕血、便血（交通支扩张）3.腹水1.脾大、脾亢左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：WBC<3×109/LRBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L血小板<（70~80）×109/L2.呕血、便血（交通支扩张）⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，出现呕血、便血出血呕血⑵前腹壁交通支扩张引起腹壁静脉曲张⑶直肠下段、肛管交通支扩张直肠

5、上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，和痔出血。⑷腹膜后交通支扩张腹膜后小静脉曲张充血。3.腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。诊断和鉴别诊断㈠诊断1.病史有肝炎或血吸虫史2.临床表现脾大、脾亢，呕血，便血和腹水3.检查⑴血象三少：WBC、RBC、血小板减少。⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。⑶食管吞钡：食管静脉曲张。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出血的部位。㈡鉴别诊断主要是:脾大、脾亢呕

6、血、便血腹水治疗主要治疗以下几个并发症1.食管胃底静脉曲张破裂出血2.脾大、脾亢3.顽固性腹水对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%~60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术外科治疗的目的－－止血！决定治疗方案的依据门脉高压的病因肝功能储备Child-Pugh分级门脉系统可利用情况医生技能及经验㈠非手术治疗Child-PughC级手术死亡率＞25%据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严

7、重受损的病人发生大出血时，手术死亡率高达60%~70%，应尽量非手术治疗。非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力⑴垂体加压素20U＋5%葡萄糖200ml静脉滴注，20~30分钟内滴完，4小时后可以重复使用。⑵奥曲肽选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。⑶施他宁选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。(4)其他止血药物⑴VtaminK1⑵Adona⑶氨甲苯酸⑷酚磺乙胺⑸立止血(5)护肝药物葡醛内酯安平肝安易善复3.经

8、胃镜止血⑴注入硬化剂注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。⑵曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。4.三腔二囊管胃囊150~200ml食管囊100~150ml插管方法：⑴向气囊内注气了解充气量、有无漏气⑵涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入气体150~200ml,夹管，拉出管子到不能拉动⑷