先天性心脏病课件

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病四川大学华西医院心内科刘兴斌方元冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功能性疾病一起统称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大。分型隐匿型无症状，诊断应特别慎重心绞痛型包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗塞型分为Q波型和无Q型；ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型诊断应慎重猝死型原发性心脏骤停急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定性心绞痛（UA）、无Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚

2、集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。急性冠脉综合征(ACS)临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。心绞痛定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。发病机理心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。心肌耗氧增加：常用指标：心率×收缩压病理解剖和病理生理至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积）心绞痛发作前心脏、肺顺应性降低心绞痛发作时左室收缩、舒张功能降低心肌电生理异常，心律失常临床表现症状：发作性胸痛，其特征：（一）部位：胸骨后或心前区，范围大，放射至颈、肩

3、、左臂尺侧等。（二）性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。（三）诱因：体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。（四）持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。体征常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。实验室和其他检查（1）X线：无异常或心脏长大、肺淤血心电图：（一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常（二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变实验室和其他检查（2）（三）心电图负荷试验原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等适应症禁忌症判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变实验室和其他检查（

4、3）（四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。实验室和其他检查（4）冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70~75%以上。左室造影了解舒缩功能。适应症：（1）明确诊断2）判定病情以指导治疗（介入、手术）其他：血管内超声，血管内窥镜诊断和鉴别诊断症状、易患因素、心肌缺血证据必要时冠脉造影。排除其他原因的心绞痛如主动脉瓣疾病、心肌病等。心绞痛的分型诊断（1）（一）劳累性心绞痛1、稳定型：1~3月内稳定2、初发型：1月内3、恶化型：3月内进行性加重心绞痛的分型诊断（2）（二）自发性

5、心绞痛1、卧位型2、变异型：发作时ST段抬高3、急性冠状动脉功能不全4、梗塞后心绞痛（三）混合性不稳定型心绞痛包括：（1）休息时心绞痛＞20分钟（2）2月内心绞痛恶化（3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛（4）梗塞后心绞痛（2~4周内）（5）Prinzmetalangina（变异型心绞痛）心绞痛严重程度分级I级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛II级：一般体力活动轻度受限III级：活动明显受限，步行1~2个街区，一层楼即发生心绞痛IV级：一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛心绞痛的鉴别诊断（一）心脏神经官能症（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心绞痛（四）肋

6、间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等治疗原则抗心肌缺血：（1）增加血供（2）减少耗氧预防并发症：纠正各种冠心病危险因素阿司匹林等抗血小板聚集肝素等抗凝剂β-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗心肌缺血治疗（1）一、发作时休息、镇静、镇痛、吸氧、速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油）二、缓解期（一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定。抗心肌缺血治疗（2）（二）β-受体阻滞剂显著降低心肌耗氧量常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。注意事项：小剂量开始，不能突然停药禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常

7、抗心肌缺血治疗（3）（三）钙通道阻滞剂扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定注意事项：避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）（四）冠状动脉扩张剂已趋于淘汰。双嘧达莫、胺碘酮、吗多明抗心肌缺血治疗（4）（五）去除或控制诱因如感染、发热、贫血、焦虑。（六）中医中药：活血化淤法、芳香温通法（七）外科手术治疗冠状动脉搭手术（CoronaryArteryBypassGraft,CABG)（八）PTCA及其他介入治疗（九）其他：低右、高压氧、体外反搏预防并发症的措施纠正各种危险因素防治血栓的治疗常规应用阿司匹林其它抗血小板制剂抗凝治疗

8、：肝素、低分子肝素、华法令血管紧张素转换酶抑制剂β-受体阻滞剂HM