神外慢性硬膜下血肿小讲课

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1、慢性硬膜下血肿李萍民颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。一、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿二、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。颅内血肿三、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。二、硬膜下血肿分类硬膜下血肿是常见的颅内血肿之

2、一，可分为急性，亚急性及慢性三种。（一）急性硬膜下血肿：急性硬膜下血肿(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间,通常是由于桥静脉破裂出血)与脑内血肿常见于严重的头部外伤.配合严重的脑水肿,它们是大多数死亡病例的致死原因.这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝,造成昏迷进展性加深,脉压增宽,瞳孔中等大或散大伴对光反应消失,强直性偏瘫伴腱反射亢进,四肢强直,去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍).CT或MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变.巨大血肿的手术切除可能挽救生命,但外伤后致残率往往很高.（二）慢性硬膜下血肿：是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目

3、前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的10％，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。1临床表现（1）、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。（2）、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。(3)、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。2辅助检查1、颅骨X线摄片列入常规检查，其能提示有颅内压增高的迹象，如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。2、头部CT或MRI检

4、查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作MR检查。3诊断依据1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。3、头部Ｘ线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部ＣＴ或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。4、

5、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。4鉴别诊断1、慢性硬脑膜下积液：又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。2、大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。3、正常颅压脑积水与脑萎缩：这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩

6、大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。5治疗（1）首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。①钻孔或锥孔冲洗引流术②前囱侧角硬脑膜下穿刺术（2）骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。（1）继发性颅内血肿：继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。2、硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。3、术中应缓慢减压。4、术后及时复查头部CT，及时采取相应措施。6术后并发症（2）脑脊液漏表现术后的引流量200～400ml，且引流渐渐清亮。经抬高引流1

7、5～20cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流。原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。预防措施：术中放置引流管应避免反复多次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部20~30cm，引流液渐渐变淡3～5天拔出引流管。（3）血肿复发:主要原因：1、血肿包膜继续出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良；3、凝血块过多未能引出。预防措施：术后宜采用头低位、卧向患