急性胰腺炎病房讲课

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1、急性胰腺炎的诊治定义目前广泛应用的是1992年Atlanta标准分型：轻型和重型其他定义胰腺坏死pancreaticnecrosis胰腺假性囊肿胰腺脓肿发病率和死亡率Mild占80%-90%,死亡率<1%Severe占10-20%40-70%发生感染、坏死死亡率20-50%重症急性胰腺炎（SAP）符合下列条件之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3APACHE－Ⅱ评分≥8CT分级D、E暴发性急性胰腺炎虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障碍肾功能衰竭(Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收缩压≤80mm

2、Hg，持续15min)、凝血功能障碍(PT<70%、和/或APTT>45秒)败血症(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)诊断规范化包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断急性出血坏死性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因常见的病因胆石症（包括微小结石）酒精特发性高脂血症（TG>1000mg/dl）高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤手术后30-60%30%10%1.3-3.8%关于病因的相关检查病史既往胆石饮酒史家族史

3、药物史病毒接触和前驱症状关于病因的相关检查急性期检查淀粉酶、脂肪酶肝功能腹部B超恢复期检查空腹血脂空腹血钙病毒抗体滴度重复胆道超声MRCPCT（螺旋薄扫）关于病因的相关检查进一步检查（通常对复发性的特发性AP）进一步的超声免疫指标ERCP：获取胆汁检查有无小的胆石和胰腺细胞学ERCP：胆道和胰腺细胞学Oddi括约肌测压胰腺功能检查除外慢性炎鉴别胆源性和非胆源性对治疗有意义胆石病石ALT是唯一最特异的肝功能检查，对于急性胆石导致的梗阻：快速变化，特别是对于有慢性肝病的人ALP和BIL是有持续性梗阻影像学：BUS、CT诊断典型的症状＋血清胰酶升高腹痛、恶心呕吐淀粉酶诊断通常需要

4、血清水平>3倍升高敏感性、特异性的问题升高幅度及下降速度与严重程度、预后无关尿淀粉酶的升高不足以诊断AP血淀粉酶升高的非AP情况其他消化急症(胆管疾病、肠缺血、梗阻、穿孔、腹主动脉瘤破裂)<3倍急性酒精中毒患者唾液腺疾病巨淀粉酶血症（脂肪酶不高）肾功能不全（<3倍）持续升高（>7-10天）：胰腺癌、假性囊肿、胰源性腹水或胰管梗阻AP时血淀粉酶不高的情况起病时间短（<6h）发病超过2天高甘油三酯血症急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性发作（尤其是酒精性）脂肪酶持续时间长，达14天≥5倍正常高限脂肪酶的特异性较好，敏感性与淀粉酶相同影像学检查BUS:受患者条件影响，但怀疑ABP时仍建

5、议EUS:在CT及B超不能观察到的胆管结石时推荐，较ERCP快捷、准确性相似CT作为诊断SAP的金标准，但在mildAp并非必须，其作用包括诊断、分期、严重度分析、评价并发症等坏死通常在起病后96小时出血，因此住院3日内不需要行CT检查严重度预测和评估最初评估临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性更高；胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标。APACHEII评分：是否>8；是否存在器官衰竭。入院后评估24小时评估临床评估；APACHEII>8Glasgow评分》3是否存在持续的多器官衰

6、竭CRP>150mg/L（敏感性稍好）48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）随后的评估：重复CRP（2/W）、CTCT严重程度评分CT分级评分坏死范围评分总分A0000B1001C2<30%24D330-50%47E4>50%610A级：正常胰腺。B级：局部或弥漫的腺体增大。C级：胰周轻度渗出。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。0-3分病残率8%，病死率3%；4--6分35%，6%；7-10分92%，17%治疗个体化治疗原则根据不同病因、不同严重程度和不同病程分期，采用相应的治疗初始治疗足量、迅速的补

7、液对预防系统并发症至关重要早期给氧有助于器官衰竭的好转虽然轻型患者的自行缓解，但对刚就诊的患者很难判断其严重程度，因此对所有AP患者都应给予上述治疗药物治疗尚没有证实某一种药物有效包括抑制蛋白酶的药物、生长抑素和抗炎药物预防性应用抗生素20-70%患者会出现坏死组织感染，多在发病后2-3周，感染又是导致死亡的主要原因对于胰腺坏死感染的作用，目前的研究结果有分歧，尚没有一致意见。一般它是有益的，可降低感染的发生率，但是否降低死亡率尚不清。预防性应用抗生素应选择适应症、尽可能短期使用（<2周）对于轻症不推荐常规使用抗生