精神分析临床技术

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1、精神分析的临床技术洪炜教授北京大学医学部临床心理学研究中心精神分析（心理动力学）治疗的基本原则焦点过去的经验对当前行为（认知、情感、幻想和行动）的影响目标对患者防御机制和移情反应的理解，尤其当它们发生在医患关系中时技术治疗联盟、自由联想、防御和移情解释、连续的访谈疗程数月到数年精神分析的设置设置指医生与病人之间达成的契约，如费用、疗程（短程、长程）、治疗频率（经典式、短程式、开放式等）和治疗方式（坐谈、卧谈），关于设置的讨论由来已久，讨论的范围包括电话预约、服饰、坐的姿势和位置、能否在治疗中吸烟以及能否接受病人的馈赠等。精神分析治疗的方式1、短程治疗：治

2、疗内容为现实冲突和危机，一般每周一次，为坐谈式，不超过25个小时；2、深层心理学为取向的心理治疗：类似于短程治疗，也涉及现实冲突，但更多地集中在现实冲突与过去的潜意识关系的工作上，至100个小时；3、经典精神分析性心理治疗：主要工作重点为将长期以来潜意识性的冲突整合到意识中，每周2-3次（可以到4次），坐谈或卧谈，一般不超过300个小时（否则由病人自己付费）；4、小组治疗：10-15人，每周一次，通过小组间的动力来表达攻击、防御实现重塑。精神分析的有关技术（一）动力学诊断（二）防御与阻抗阻抗与防御的识别、分析（三）治疗关系移情与反移情（四）梦的分析对来访

3、者的评估目标建立“安全的”氛围及合作关系了解病人的问题及治疗可行性任务评估有无紧急或严重问题（精神病性、自杀、器质性疾病等）明确临床诊断（CCMD、ICD、DSM）了解病人的求助动机、冲突、生活史、家庭背景、当前的基本适应功能等时程访谈1-4次技术倾听及询问、共情、组织结构化内容（类病历）患者入选标准患者神经症水平的障碍心理学头脑能观察情感而不在情感上付诸行动能通过理解来缓解症状环境支持性环境治疗关系良好的治疗师-患者匹配心理动力学评估原则倾听和探索发病以及寻求帮助的促发因素倾听和探索自童年期至今的重要事件和人物识别过去生活中的重要人物及关系询问最早期的

4、记忆探索任何反复出现及新作的梦，了解梦的背景讨论患者对过去的求助经历及感受观察患者如何与治疗师建立关系给予尝试性的解释探讨患者对问题的理解及对治疗师解释的反应评估的心理动力学视角内驱力理论愿望和冲突自我功能防御机制、认知模式、自我功能自体心理学自恋与自尊调节客体关系人际关系的内化记忆依恋理论婴儿或照料者依恋动力学诊断病人的主要冲突是什么？次要冲突是什么？病人主要的防御机制是什么（成熟的、不成熟的、神经症性的）？病人的人格结构有哪些特征（自我检验程度、自我控制能力、防御机制、现实检验等）。心理动力学的倾听驱力理论患者的愿望？从发展的角度看这些愿望的水平？自

5、我心理学愿望的表达或抑制？对愿望的防御？自体心理学患者对自己的评价？他人对自己评价的感受及反应？客体关系患者生活经历中的重要人物？患者爱、及“恨”的对象？原因？患者重要人物的“缺失”？患者的行为、感受、思维与重要人物的类同？动力学评估的基本构架精神状况检查：主诉、现病史、既往史及家族史建构重大生活事件的心理发展史评估创伤和发展缺陷在形成个体心理问题上所起得作用医患互动的性质：患者对治疗的承受力；医生的反移情及承受力患者的心理学头脑及现实的自我功能治疗方式的选择、目标、及预后开始阶段A治疗师的任务保持医生的关切，建立治疗联盟节制和自由联想安全氛围医生式关心

6、的态度移情、防御和阻抗的早期体验处理早期阶段的失望开始阶段B患者的任务学习自由联想体会安全氛围识别开始阶段的失望发展对移情、防御和阻抗的理解学习对早期经历的关注和理解阻抗与防御阻抗：（RESISTANCE）阻力，病人内部（潜意识）中对治疗过程的抗拒力，以防止治疗将痛苦在意识中重现。阻抗是无意识的，系指病人抵制痛苦的治疗过程的各种力量。“痛苦的治疗过程”？防御：是自我的功能，当自我觉察到来自本我的冲动时，就会以预期的方式体验到一定的焦虑，就会尝试用一定的策略去阻止它，这个过程就是防御，或称为自我的防御（defenseofego）。防御是自我用来趋赶意识到的

7、冲动、内驱力、欲望和想法，主要是能引起个体焦虑和攻击性。临床常见的防御机制：压抑、否认、反向形成、置换、与攻击者认同、理智化、情感隔离、退行等原始防御机制分裂、投射、投射性认同、全能、贬低、原始理想化（一）阻抗的表现方式对治疗者的问题加以回避；“麻痹”治疗者；将谈话的重点指向治疗者；取悦于治疗者；迟到或擅自取消约会；原地踏步；遗忘；控制讨论的主题；为治疗关系设定先决条件；过多地纠缠过去的事情;沉默；（二）阻抗产生的原因因治疗关系产生的作用移情阻抗是病人对治疗者产生强烈的移情时而出现的阻抗。如病人的过分依赖，总是要得到治疗者的赞赏、表扬。对治疗者的性幻想等

8、。病人存在对抗治疗或治疗者的动机A．安于现状，惧怕任何的变化，得到自己不需要改变