肾交感神经射频消融治疗及顽固性高血压

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1、肾交感神经射频消融治疗顽固性高血压顽固性高血压美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）于2008年发表科学声明，将顽固性高血压定义为[3]：经过生活方式的改变，同时服用3种不同作用机制的降压药物（其中1种为利尿剂），或至少需要4种药物才能将收缩压和舒张压控制在目标水平[＜140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]。研究背景随着人口数目的增长以及人口老龄化加速，高血压成为全球最主要的公共健康问题之一，在中国，到2025年，估计有1.5亿人口诊断为高血压。高血压是脑卒中、冠心病、心力衰竭、血管疾病和

2、慢性肾衰竭的主要危险因素目前关于顽固性高血压的药物治疗目前关于顽固性高血压的药物治疗目前临床上最常用的降压药物有五大类：血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；利尿剂。顽固性高血压的药物治疗过多的药物服用在一定程度上增加的患者的经济负担，同时也在一定程度上增加药物的不良反应，因此对于顽固性高血压的治疗需要一种全新的治疗方式。目前关于顽固性高血压的药物治疗目前，即使在发达国家，诊断和治疗高血压并不理想，尽管有众多的安全有效的药物治疗，包括联合用药等，但达到控制在目标血压值的比例仍然很低。因此，发展治疗高血压

3、新途径，尤其帮助克服这些问题变成当务之急。肾脏交感神经支配与高血压的病理生理肾脏主要是通过交感神经自主控制，以及网状神经节后神经元调节。交感神经通过肾脏的泌尿功能以及肾脏的内分泌功能来调节水和电解质的转运，从而对血压起到重要的调节作用。肾脏交感神经支配与高血压的病理生理高血压的形成就是因为这种交感神经网络过度激活，伴随着高水平的肾去甲肾上腺素溢出进入血液循环，全身交感神经激活。肾脏交感神经支配与高血压的病理生理在20世纪上半叶，肾脏神经分布认为只存在肾脏血管上，并且发挥很少的功能。然而随后的研究，显示去甲肾上腺素能肾交感神经末梢与肾小管上皮

4、细胞基底膜联系密切，这个发现引发了对于肾脏的神经支配以及临床应用的思考。肾脏交感神经在较高的频率和梯度效应逐步刺激时，可以激发神经效应器。当给予较低频率刺激时，近球细胞交感神经只加速肾素分泌。给予稍高的频率刺激时，效应还包括通过激活肾小管上皮细胞激活交感神经降低尿钠排泄，特别是近曲小管和Henle循环的升支。最终，在高频率的刺激下，通过肾阻力血管的血管平滑肌收缩和肾小球前微血管收缩，可使肾血流量和肾小球滤过率降低，亦可引起肾素释放，降低尿钠排泄。因此，肾脏神经支配早在肾脏血流动力学显示（动脉压、肾小球滤过率、肾血流量）前改变。肾脏交感神经支

5、配与高血压的病理生理如果肾脏交感神经刺激足够引发肾脏血流动力学改变，那么同样可以激发肾素分泌和抗利尿激素。交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关。其中肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。肾脏交感神经支配与高血压的病理生理血管紧张素Ⅱ的关键因子，它在血管重塑、高血压之间起关键调控作用。血管紧张素Ⅱ的主要生物学功能包括参与血管紧张性和醛固酮分泌调节、促进核酸合成、调控某些基因表达，刺激血管增殖肥厚等重要生物学功能。此外血管紧张素Ⅱ还可能通过结缔组织生长因子等生长因子、炎症因子的

6、表达刺激胶原纤维增生以及细胞外基质沉积，加速血管平滑肌的生长发育，促进血管重塑的形成。早期临床研究早在二十世纪40、50年代就有学者在临床上开展了原发性高血压去神经治疗的临床研究，当时主要采用胸腰部内脏神经切除术治疗恶性高血压患者。一个样本量大于2000的临床研究证实胸腰部内脏神经切除术可以明显的降低患者的血压水平。但由于当时内脏神经切除术的选择性较差，不能做到内脏神经的器官或者局部选择性切除，且术后住院时间、康复时间较长，并发症的发生率较高，其中有一些较为严重的手术并发症包括严重的低血压、肺不张、肠道功能紊乱、无汗症、性功能障碍等。正是因

7、为术后严重并发症的发生率较高以及高血压药物治疗的不断发展从而限制了高血压去内脏神经治疗研究的进一步深入。但内脏神经切除术所给患者带来的降压效应是不能被否认的。去交感神经治疗高血压在有效药物治疗之前，顽固性高血压是一种5年内致死率几乎100%的恶性疾病。因为交感神经与高血压的关系已经逐渐被大家认可，肾脏传入和传出神经参与了高血压的病理生理过程，因此交感神经去除术就被视为治疗高血压的一种方法，希望通过控制交感神经系统来调节高血压。去交感神经治疗高血压许多动物模型的实验都已经证明阻断肾交感神经不但能够使血压下降，并且对交感神经过度激活的慢性器官特

8、异性疾病产生影响。实验还证明阻断肾交感神经能改善左心室肥厚和胰岛素抵抗，而后者则可能减少主要心血管事件的发生，如脑卒中和心肌梗死。去交感神经治疗高血压Boer等为研究肾神经在自发