乳腺癌术后并发症的处理与预防.doc

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1、乳腺癌术后并发症的处理与预防【关键词】乳腺癌　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势。目前乳腺癌的治疗仍采用手术为基础的综合治疗方式，但手术方式由大向小方向转变。不管何种术式，均有一定的并发症，一旦出现并发症，就必然增加患者的痛苦，延长住院时间。因此，如何预防及处理并发症仍是外科医生的研究课题之一。本院2003年6月至2007年6月对82例乳腺癌患者进行改良根治术，发生并发症23例。现分析报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　2003年6月至2007年6月，对82例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治术，术后发生

2、并发症23例。分期采用第六版AICC乳腺癌TNM分期。本资料统计Ⅰ、Ⅱ期患者包括Ⅰ期和ⅡA期，不包括ⅡB期。82例均为女性，年龄26～71岁(平均46.3岁)；均为单侧，其中左侧44例，右侧38例。所有病例均经病理检查确诊，浸润性导管癌74例，浸润性小叶癌9例。　　1.2手术方式　　82例均行改良根治术，其中行改良Ⅰ式保留胸大肌和胸小肌（Auchincloss或Madden手术）76例，Ⅱ式保留胸大肌（PateyDyson手术）6例。Ⅰ式清扫淋巴结时将胸小肌向内、向上提起，锁骨下血管、腋窝血管全程暴露，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁

3、骨下静脉下缘解剖，结扎切断所有向下分支，将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除；Ⅱ式切除胸小肌时，妥善保护好胸神经外侧支。清除腋下群各组淋巴结时注意保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。　　1.3术后并发症　　术后发生并发症23例。皮瓣坏死16例(占19.5%)，发生于肿瘤所在部位，因皮肤切缘大，虽能一期缝合，但仍有张力，3d后换药时见有皮肤发紫发黑，部分能自行脱落，其中6例黑痂超过2cm，需做切痂处理，4例通过换药在2周内自行愈合，2例4周内愈合。皮下积液5例(占6.0%)，均在腋下拔管后第2次换药时发现，经穿刺

4、抽液或放引流加压包扎后1周内痊愈。上肢水肿2例(占2.4%)，临床表现为前臂、手背轻度水肿，均在活动后消失。所有行腋窝淋巴结清扫患者均有不同程度的外展和上举功能障碍，但均能在术后通过功能锻炼后恢复。　　2讨论3　　2.1皮瓣坏死　　乳腺癌术后皮瓣坏死的发生率，有报道10%～60%［１］，也有报道4.3%［２］和1.7%［３］，本组19.5%(只要出现皮肤发黑均统计在内)。皮瓣坏死原因主要有三点。一是电刀灼伤，常发生于皮下组织残留过多，采用普通一次性电刀因电凝止血接触面较大引起。本院近2年采用永久式尖刀片混切电刀手术，因火花式放电组

5、织接触面小，在掌握皮肤厚度的前提下，解剖皮肤可清楚看清细小血管，近远端点灼后切开，既减少出血，又不会灼伤皮肤，降低了皮肤坏死率。二是皮肤张力过大，皮肤张力过大是影响皮肤血液循环造成坏死的主要原因，可根据肿瘤的部位、大小设计好切缘，一般外上、内上象限采用横切口(因横切口与胸部皮纹方向一致)，同时由于乳房的下垂而使其张力最大处得到缓解；外下、内下象限采用纵切口，既能保证切缘宽度，又能充分暴露腋窝，同时能保证皮肤张力不会过大，如张力仍过大，可采用内（胸骨）、外（腋下）侧皮瓣再游离，以减少张力。当然具体要根据乳房大小、胖瘦等多方面考虑设计

6、切缘大小及切除皮肤多少。三是全身情况差，故应重视术前、术后全身情况的改善，如贫血、低蛋白血症的纠正，加强营养和支持治疗等。　　2.2皮下积液　　殷庆章等［４］报道发生率14.6%，本组发生率6.0%。与其他并发症相比，如处置不当很容易发生皮下积液，使住院时间延长，费用增加，同时也给患者造成痛苦。预防的主要手段，一是术中彻底止血，处理腋窝任何组织均需要电刀烧灼或结扎，防止淋巴漏；二是引流管放置要得当，使负压吸引效果良好，采用在游离皮瓣下方的正常皮肤另作戳口放置引流管，可增加皮肤引流口的密封性。切口采用间断皮下缝合后，用可吸收线作连线

7、缝合以满足和达到密封的目的，用胃肠减压盒持续吸引，使皮肤与肌层、腋窝紧贴，同时在腋窝用棉花球填塞，胸部用纱布棉垫覆盖，再用专用胸带或绷带加压包扎固定，患肢内收制动。3d内不宜换药，4d后待引流管无明显引流物时换药拔管，换药后再加压包扎固定对预防皮下积液有明显效果。本组5例均因活动过早或绷带松动造成，后经抽吸或再次放引流管引流，加压包扎后痊愈。　　2.3上肢水肿　　上肢水肿引起的原因主要是由于腋窝淋巴结清扫后，中断了上肢淋巴回流通道，腋窝填塞加压包扎致使上肢静脉回流不畅，从而造成暂时性患肢水肿，一般在更换敷料和加强上肢握拳锻炼后消失

8、，但不能选择在患肢建立静脉通道。　　2.4功能障碍　　患侧上肢功能障碍是因为腋窝血管周围组织、淋巴组织及皮下组织清除后，腋窝空虚，皮肤缝合加压包扎后与胸大肌、腋窝组织粘连形成凹陷皮肤，缺乏弹性和韧性所致，加之切口瘢痕牵拉也会导致上举和外展功能障碍。