冠心病的优化治疗崔连群

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1、冠心病的优化治疗崔连群山东省立医院9/19/20211优化治疗的意义为患者提供最合理的治疗减少不必要的脏器损害寻找最好的效/价比9/19/20212慢性稳定性心绞痛的优化治疗策略9/19/20213循证医学证据减少AP患者死亡率和IM的临床研究均来自他汀、B受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物治疗RITA、CABRI、BARI、ARTS、ERACI-IISOS,PCI,CABG未降低死亡和MI9/19/20214稳定性心绞痛保守治疗？PCI？CABG?9/19/20215PCI对斑块的影响稳定斑块不稳定斑块变形、脱落、撕裂、斑块内出血组织激活物暴露,

2、激活凝血系统炎症因子和局部因子释放支架贴壁不良、中止在弯曲处、未完全覆盖夹层9/19/20216首先进行危险分层系统的药物治疗方案应个体化和最优化高危患者、保守失败时考虑PCI或CABG工作和体能需求PCI或CABG不愿忍受心绞痛者PCI或CABG易损斑块首选PCI或CABG稳定型心绞痛的处理建议2007年ESC/AHA慢性心绞痛的治疗指南9/19/20217AACS的问题9/19/20218GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术Foxetal.EurHeartJ20069/19/20219GRACE研究：低危患者行PCI反而更多即使造影发现明

3、显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ20069/19/202110CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1

4、136/hrt.2007.1197502004-2005年，18个省51个中心STEMI43%NSTEMI57%9/19/202111CPACS显示：约2/3ACS中、高危患者未行血运重建治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！接受介入治疗的比例：STEMI为52.7%NSTEACS为39%CABG为3-5%治疗药物中：阿司匹林超过95%氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为36.5%。9/19/202112CPACS最终接受介入治疗的比例NSTEACS为39%STEM

5、I为52.7%CABG仅为3-5%治疗药物中阿司匹林使用率超过95%氯吡格雷在三级医院63%在二级医院为36.5%。9/19/202113LM病变的优化治疗9/19/2021142007年ESC的PCI指南缺乏其他血运重建方法的情况下BMS时代，LM病变PCI为IIb（证据等级C）DES时代，LM病变PCI为IIa类（证据等级C）存在多支血管弥漫性病变不适合CABG，仍可行PCI治疗9/19/2021152007年ACC/AHA指南将适合CABG的LM病变为PCI的Ⅲ类适应症（证据等级C）将不适合CABG的LM病变PCI为Ⅱa类适应症（证据等级B）

6、9/19/202116LM病变成功率尽管PCR术成功率>96％一旦失败往往意味着死亡而CABG是建立两套血供系统9/19/202117不同病变部位PCI比较9/19/202118LM分布开口体部前三叉Lee422060Valg252670Price--94Chieffo--80Park5534206CLQ128106384总%14.51372.59/19/202119BMSDES例数开口73体部72前三叉295开口51体部37前三叉215成功率1001009510010096死亡003003亚急性血栓01300512月存活率100100951001

7、009712月RVas例/％5/74/569/230/00/037/179/19/202120LM优化治疗开口、体部可首选用PCILM远端前三叉病变首选CABGCABG禁忌症者仍可考虑PCI9/19/202121LM开口病变69岁，M，hp23年，DM12年心原性性休克ACSBp66/42mmHgHR136bpm9/19/2021229/19/2021239/19/2021249/19/202125高危患者88岁FDM25YHP40YAP12yUAP1MChLDL,TG均高9/19/2021269/19/2021279/19/202128David

8、J.Cohen,TaraA.Lavelle,PatrickW.Serruys,FriedrichW.Mohr,Haiya